MODS讲义多器官功能障碍综合征.ppt

多器官功能障碍综合征 黄绍华 目的 对MODS概念有清晰的了解对MODS的发病机制 诊断与治疗有所认识 前言 多脏器功能障碍综合征 Mutipleorgandysfunctionsyndrome 是创伤及感染后最严重的并发症 发病率高 椐统计 严重创伤及多发伤后约为10 急诊大手术后为8 22 大面积深度烧伤后约为30 因MODS的死亡人数占整个ICU死亡人数的50 以上 病死率与创伤的严重程度 患者的年龄以及受累器官多少关系密切 因此 正确理解MODS的概念是十分必要的 一 MODS认识的历史 在第二次世界大战以前 失血性休克和感染是严重创伤后的首要致死因素 40年代后 随着休克复苏技术的进步和各种抗生素的出现 使许多严重休克和感染伤员得以渡过早期的打击而幸运地存活下来 但这些伤员面临着器官衰竭这一新的并发症的威胁 一 MODS认识的历史 50和60年代 ARF ARDS及DIC等单器官衰竭 singleorganfailure SOF 成为严重创伤休克复苏后的主要致死原因 从而促进了各种器官支持的研究 60年代末和70年代初 一种新的临床综合征引起人们注意 即当全身或某一器官遭受严重创伤应急打击后能导致其它器官功能的相继损害 一 MODS认识的历史 1973年Tilney报道 18例腹主动脉瘤破裂的病人被成功地实施了手术 病人开始时似乎稳定 不久却相继出现多个器官和系统的衰竭 该组病例死亡率高达90 Tilney较详细的描述了此综合症 并首次称之为序贯性系统衰竭 Sequentialsystemfailure 一 MODS认识的历史 1975年Baue发表了一篇题为 70年代综合症 进行性序贯性多系统器官衰竭 的文章 对MODS概念的确立做出了贡献 Border 1976 和Eiseman 1977 分别将其作为一个新的综合征正式命名为多系统器官衰竭 MSOF 和多器官衰竭 MOF 被人们普遍接受 MODS认识的历史 1991年 ACCP和SCCM共同倡议将MOF改为Mutipleorgandysfunctionsyndrome MODS 将MOSF更名为MODS 更加准确的反映了此综合症进行性和可逆性的特点 从而指导临床进行早期诊断和防治 体现了器官衰竭本身并不是一个独立事件 只是一连串病理过程中的一个阶段 终末阶段 此前往往先是出现器官功能障碍 MODS一般定义为 是严重感染 创伤 休克 烧伤及大手术等因素诱发的 在24小时后同时或相继出现的两个或两个以上器官或系统功能不全或衰竭 MODS的基本概念 MODS的基本概念 这一定义有以下缺陷 不能区别MODS与其它种类的器官衰竭 如 肝肾综合症 肺性脑病 心源性肺水肿 病人濒临死亡前或长期慢性疾病器官功能失代偿时 都可以出现多个器官衰竭 但都不属于MODS的范围 过于强调器官功能衰竭着一终点 不能反映MODS的发生发展过程 不能全面反映MODS的临床特征 因为器官功能障碍仅是MODS的临床特征之一 在MODS的发病过程中还表现出失控的炎症反应 高动力循环状态和持续高代谢等全身炎症反应综合症的特点 这些特点应在MODS概念中有所体现 MODS的分类 根据其发病原因可将MODS可分为原发性和既发性两类 原发性MODS是由某种明确的生理损伤直接作用的结果 如创伤即刻出现的肺挫伤 大量肌红蛋白释放引起的ARF 多次输血引起的凝血功能障碍 既发性MODS是机体异常反应的结果 原发损伤引起SIRS 而过度的SIRS造成远距离多个器官功能障碍 所以既发性MODS与原发性损伤存在着一个间歇期 MODS区别于其它器官疾病的临床特点 MODS患者发病前大多器官功能良好 休克和感染是其主要病因 大都经历了严重的应急反应或伴有SIRS或免疫功能低下 衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官 从最初打击到远隔器官功能障碍 时间上常有几天或数周的间隔 MODS区别于其它器官疾病的临床特点 MODS的功能障碍与病理损害在程度上往往不相一致 病理变化也缺乏特异性 MODS病情发展迅速 一般抗感染 抗休克及支持治疗难以奏效 死亡率高 而慢性器官衰竭则可以通过适当治疗而反复缓解 MODS除非到终末期 器官功能障碍和病理改变一般是可以逆转的 一旦治愈 临床可不遗留器官损伤的痕迹 不会复发 一般不会转入慢性过程 MODS的诊断标准 完整的MODS诊断依据应是 诱发因素 全身炎症反应失常 SIRS或CARS 多障器功能障碍 即1 存在严重创伤 休克 感染 延迟复苏以及大量坏死组织存留或凝血功能障碍等诱发MODS的病史或病象 2 存在全身炎症反应综合征 脓毒症或免疫功能障碍的表现及相应的临床症状 3 存在2个以上系统或器官功能障碍 器官功能障碍 衰竭的标准 Fry 1991年标准 肺功能障碍 低氧血症需呼吸支持至少3 5天功能衰竭 进行性ARDS 需PEEP大于10cmH2O和FiO2大于0 50 提出5天通气支持作为诊断标准意在除外哪些只需要临时性机械通气的患者 如大手术后 器官功能障碍 衰竭的标准 Fry 1991年标准 肝功能障碍 血清TBIL 34 50umol L GOT GPT 正常2倍功能衰竭 黄疸 RBIL 272 340umol L 要求高胆红素血症和血清酶两者同时增高 意在除外肝脏机械性损伤所引起的血清酶增高以及有红细胞溶解或血肿吸收等引起的短暂性高胆红素血症 器官功能障碍 衰竭的标准 Fry 1991年标准 肾功能障碍 少尿 479ml 24h 或Cr 177 270umol L功能衰竭 需肾透析 即使尿量正常 达到上述指标 也可以诊断 器官功能障碍 衰竭的标准 Fry 1991年标准 胃肠道功能障碍 肠 胃腹胀不能耐受口进食大于5天功能衰竭 应急性溃疡需输血 无结石性胆囊炎 器官功能障碍 衰竭的标准 Fry 1991年标准 血液功能障碍 PT PTT 25 或Plt 5 8 109 L功能衰竭 DIC 器官功能障碍 衰竭的标准 Fry 1991年标准 中枢神经功能障碍 意识混乱 轻度定向障碍功能衰竭 进行性昏迷 器官功能障碍 衰竭的标准 Fry 1991年标准 心血管功能障碍 BP降低或毛细血管渗漏综合症功能衰竭 对血管活性药和正性肌力药无反应 MODS病情分期诊断及严重程度评分标准 外周循环 无血容量不足 MAP 7 98kPa 60mmHg 尿量 40ml h 低血压时间持续4小时以上 1 无血容量不足 MAP 7 98kPa 60mmHg 6 65kPa 50mmHg 尿量 40ml h 20ml h 肢端冷或暖 无意识障碍 2 无血容量不足 MAP 6 65kPa 50mmHg 尿量 20ml h 肢端 湿冷或暖 多有意识恍惚 3 MODS病情分期诊断及严重程度评分标准 心脏 心动过速 体温升高1度 心律升高15 20次 分钟 心肌酶正常 1 心动过速 心肌酶 CPK GOT LDH 异常 2 室性心动过速 室颤 A V传导阻滞 心跳骤停 3 MODS病情分期诊断及严重程度评分标准 肺 呼吸频率20 25次 分钟 吸空气PaO2 9 31kPa 70mmHg 7 98kPa 60mmHg PaO2 FiO2 39 9kPa 300mmHg P A a DO2 FiO21 0 3 33 6 65kPa 25 50mmHg X线胸片正常 具备5项中的3项即可确诊 1 MODS病情分期诊断及严重程度评分标准 肺 呼吸频率 28次 min 吸空气PaO2 7 9kPa 60mmHg 6 6kPa 50mmHg PaCO2 4 65kPa 35mmHg PaO2 FiO2 39 9kPa 300mmHg 26 6kPa 200mmHg P A a DO2 FiO21 0 13 3kPa 100mmHg 26 6kPa 200mmHg X线胸片示肺泡实变 1 2肺野 具备6项目中的三项即可确诊 2 MODS病情分期诊断及严重程度评分标准 肺 呼吸窘迫 呼吸频率28次 分钟 呼吸空气PaO2 6 6kPa 50mmHg PaCO2 5 98kPa 45mmHg PaO2 FiO2 26 6kPa 200mmHg P A a DO2 FiO21 0 26 6kPa 200mmHg X线胸片示肺泡实变 1 2肺野 具备6项中的3项即可确诊 3 MODS病情分期诊断及严重程度评分标准 肾 无血容量不足 尿量 40ml h 尿Na 血肌酐正常 无血容量不足 1 尿量 40ml h 20ml h 利尿剂冲击后尿量可增多 尿Na 20 30mmol L 20 30mEq L 血肌酐 176 8 mol L 2 0mg dl 2 无血容量不足 无尿或少尿 20ml h持续6小时以上 利尿剂冲击以后尿量不增多 尿Na 40mmol L 40mEq L 血肌酐 176 8 mol L 2 0mg dl 非少尿肾衰者 尿量 600ml 24h 但血肌酐 176 8 mol L 2 0mg dl 尿比重 1 012 3 MODS病情分期诊断及严重程度评分标准 肝 SGPT 正常值2倍以上 血清总胆红素 17 1 mol L 1 0mg dl 34 2 mol L 2 0mg dl 1 SGPT 正常值2倍以上 血清总胆红素 34 2 mol L 2 0mg dl 2 肝性脑病 3 MODS病情分期诊断及严重程度评分标准 胃肠道 腹部胀气 肠鸣音减弱 1 高度腹部胀气 肠鸣音近于消失 2 麻痹性肠梗阻 应激性溃疡出血 具备2项中的1项即可确诊 3 MODS病情分期诊断及严重程度评分标准 凝血功能 血小板计数 100 109 L 纤维蛋白原正常 PT及TT正常 1 血小板计数 100 109 L 纤维蛋白原 2 0 4 0g L PT及TT比正常值延长 3s 优球蛋白溶解试验 2小时 全身性出血不明显 2 血小板计数 50 109 L 纤维蛋白原 2 0g L PT及TT比正常值延长 3s 优球蛋白溶解试验 2小时 全身性出血表现明显 3 MODS病情分期诊断及严重程度评分标准 脑 兴奋及嗜睡 语言呼唤能睁眼 能交谈 有定向障碍 能听从指令 1 疼痛刺激能睁眼 不能交谈 语无伦次 疼痛刺激有屈曲或伸展反映 2 对语言无反应 对疼痛刺激无反应 3 MODS病情分期诊断及严重程度评分标准 代谢 血糖 3 9mmol L或 5 6mmol L 血Na 135mmol L或 145mmol L pH 7 35或 7 45 1 血糖 3 5mmol L或 6 5mmol L 血Na 130mmol L或 150mmol L pH 7 2或 7 50 2 血糖 2 5mmol L或 7 5mmol L 血Na 125mmol L或 155mmol L pH 7 10或 7 55 3 以上标准均需要持续12小时以上 MODS的诊断标准 近年来 人们致力于寻找早期实验室诊断能反映器官功能障碍或器官损伤的早期预警指标 诊断肺损伤的指标 血管紧张素转换酶和凝血因子 相关抗原 反映心肌损伤的指标如心肌酶谱测定 反映肝功能的前白蛋白和视黄醇结合蛋白 胆红素的亚成分 吲哚花氰绿清除试验 苯丙胺酸及酮体比例 反映肠黏膜损伤的有双胺氧化酶 DAO D 乳酸 乳果糖 甘露醇通透实验以及胃 肠黏膜内PH测定等指标 与代谢有关的如1 3 甲基组氨酸 BCAA AAA的比值 组织氧债等 MODS的诊断标准 诱发因素通过详细的体检和病史收集不难获得 如何早期 准确地判断是否存在SIRS和器官功能障碍成为MODS诊断的关键 MODS的诊断标准 原有慢性脏器功能不全 在外伤 感染等因素诱发后 累及两个或两个以上的系统和 或器官发生脏器功能障碍或衰竭 只要符合上述诊断程序 也可以诊断为MODS MODS的临床特征 一 两次打击或应激过程大多数创伤后MODS患者在发病过程中经历了创伤休克和失控炎症两次打击或应激过程 从初次打击到再次打击导致器官功能障碍 时间上常有几天或数周的间隔 表现出所谓 双相迟发的 临床特征 MODS的临床特征 二 全身炎症反应综合征1 过度的炎症反应体温 呼吸 心率 白细胞计数和分类比值的变化 SIRS的诊断标准 至少具下列两项临床标准 1 体温 38 或90次 min 3 呼吸 20次 min CO212 109 L或10 等 MODS的临床特征二 全身炎症反应综合征 2 循环高动力学状态或循环不稳定 3 持续高代谢 1 持续性高代谢 高氧耗 通气量增加 基础代谢率明显增高 2 耗能途径异常 3 对外源性营养底物反应差 Auto cannibalism MODS的临床特征 三 多系统器官功能障碍综合征其特点同上 诱发MODS的危险因素复苏不充分或延迟复苏营养不良持续存在感染病灶肠道缺血性损伤持续存在炎症病灶外科手术意外事故基础脏器功能失常 如肾衰 糖尿病年龄 55岁应用糖皮质激素嗜酒恶性肿瘤大量反复输血使用抑制胃酸药物创伤严重度评分 25高乳酸血症 MODS的发病机制 MODS的发病机制 MODS的发病假说一 缺血 再灌注损伤假说1 组织氧代谢障碍组织氧代谢障碍包括氧输送减少和组织氧利用障碍 使组织处于无氧代谢状态 血乳酸增加 进而导致脏器功能损伤 MODS的发病假说一缺血 再灌注损伤假说 2 氧自由基损伤大多数组织和细胞的损伤 不是发生在缺血期 而是发生在微循环恢复罐流之后黄嘌呤途径和白细胞呼吸爆发是产生氧自由基的两个主要途径 氧自由基几乎能与任何细胞成分发生反应细胞膜蛋白质DNA MODS的发病假说一缺血 再灌注损伤假说 3 白细胞与内皮细胞的相互作用白细胞与内皮细胞相互作用介导炎症介质的释放 造成脏器损伤 MODS的发病假说二 炎症失控假说 正常炎症反应可以防止组织损伤扩大 促进组织恢复 它是机体完整防御反应的一部分 严重创伤或感染性因素可以触发初期的炎症反应 但由于机体产生的多种炎症介质所形成的瀑布样效应 则可使炎症反应扩大甚至失控 最终导致以细胞自身性破坏为特征的全身性炎症反应 1 systemicinflammatoryresponsesyndrome 简称SIRS 为了对抗SIRS 机体能产生引起免疫功能降低和易感性增加的内源性抗炎反应 即代偿性抗炎症反应综合症 2 compensatoryanti inflammatoryresponsesyndrome 简称CARS MODS的发病假说二 炎症失控假说 如两者保持平衡 则内环境的稳定得以维持 不会引起器官功能障碍 当促炎反应占优势时 即表现为 免疫亢进 或SIRS 使机体对外来的打击反应过于强烈 而损伤自身细胞 导致多脏器功能障碍综合征 简称MODS 当抗炎反应占优势时 则表现为 免疫麻痹 或CARS 使机体对外来打击反应低下 对感染更为易感 从而加剧脓毒症和MODS MODS的发病假说二 炎症失控假说 失控的炎症反应能导致下列病理生理效应 低血压与氧利用障碍 内源性扩血管物质明显增加如PGI2 腺苷 组织胺 缓激肽和EDRF Endotheliumderivedrelaxingfactor 心肌抑制 与MDF TNF PAF和白三稀的产生有关 内皮细胞炎症及血管通透性增加 TNF PAF TXA2 C3a C5a 氧自由基等 血液高凝及微血栓形成 TNF IL 1 弹性蛋白酶等 持续高代谢和蛋白质营养不良 MODS的发病假说三 胃肠道假说 肠道是一个大的免疫器官 60 的淋巴细胞存在于肠道 同时肠粘膜的屏障功能也很重要 它由粘膜屏障 免疫屏障与生物屏障组成 能阻断肠腔内细菌 内毒素向外转移 当粘膜屏障出现障碍 细菌 内毒素可移至肠外淋巴与门静脉系 引起细胞因子TNF的产生及系列炎症应答反应 肠道粘膜屏障MucosalBarrierofGITract 腔内屏障 化学物质 胃酸 胃蛋白酶 胆盐 乳铁蛋白 溶酶体机械因素 如运动和粘液细菌因素 如正常菌群的产物免疫屏障 IgA GALT 枯否氏细胞生物屏障 正常菌群肠道粘膜上皮屏障肠粘膜本身的包括粘膜上皮细胞 基底膜 淋巴管壁和静脉管壁在病理因素下造成粘膜通透性增加 结构破坏是细菌移位的基本原因 肠粘膜屏障功能障碍 肠腔细菌 内毒素易位 外来侵害 感染 休克 创伤等 全身炎症应答综合征 SIRS 多器官功能障碍综合征 MODS 多系统器官衰竭 MSOF 肠道粘膜屏障MucosalBarrierofGITract MODS的防治原则 一快速和充分的复苏二清除坏死组织和感染灶 控制脓毒症 Sepsis 合理选择使用有效的抗生素 寻找并清除感染灶 三多脏器功能支持四免疫调理治疗五中医治疗 MODS的防治原则快速和充分的复苏 纠正显性失代偿性休克 overtdecompensatedshock 和隐性代偿性休克 covertcompensatedshock 复苏结果应使PHi 7 32 为避免缺血时间过长和持续的低灌注及减轻氧自由基损害 在复苏中使用氧自由基清除剂 如大剂量VitC VitE和适量的甘露醇 MODS的防治原则 清除坏死组织和感染灶 控制脓毒症 Sepsis 合理选择使用有效的抗生素 寻找并清除感染灶 MODS的防治原则多脏器功能支持 循环支持 在支持治疗中 最重要的要维持呼吸和循环的稳定 防止和纠正机体缺氧 1 使用升压药物 维持可接受的最低血压 MAP 8 0kPa 2 维持足够的氧供以满足高代谢的需要 MODS的防治原则多脏器功能支持 循环支持 DO2 L min 1 34 Hb SaO2 CO 10为了得到较高的CO 需要达到较高的CVP和PAWP 在此过程中需要监测CVP和PAWP 一般不允许其超过1 96kPa 20cmH2O 目的是为了不使房间隔过度受压左移和防止肺水肿 MODS的防治原则多脏器功能支持 循环支持 CVP 1 96kPa可导致左室充盈实质性降低 PAWP 1 96kPa可导致肺充血 液体复苏的需要量不易确定 其临床终点是血压 心率和尿量 中心静脉压需要评价血管内容量和心功能之间的关系 很难给出心脏充盈压的理想值 MODS的防治原则多脏器功能支持 循环支持 DO2 L min 1 34 Hb SaO2 CO 10提高Hb 可增加DO2 但同时增加了血液粘滞度 对血液流变学不利 有可能在微循环水平损害氧的输送和利用 一般认为 维持Hb 10 12g dl较为恰当 MODS的防治原则多脏器功能支持 呼吸支持 改善通气功能 改善氧合功能 改善呼吸功 使用呼吸机后可以减少呼吸肌的负荷 降低氧耗 MODS的防治原则多脏器功能支持 代谢支持 80年代末 Cerra提出代谢支持以区别传统的营养支持 其基本思想是按照高代谢的特点补充营养物 增加热量总供给 通常达到普通病人的1 5倍左右 但同时要考虑到代谢器官 特别是肝脏的负荷能力 提高氮 热量比 从1 150到1 100 尽可能通过胃肠道摄入营养 纠正酸中毒和电解质紊乱 控制高血糖 MODS的防治原则多脏器功能支持 其它脏器 心功能支持肝脏功能支持治疗肾脏支持治疗血液系统支持疗法 MODS的防治原则免疫调理治疗 微生物侵入免疫力先天性获得性MoNKPMNT cellsB cellsIL 1IL 6TNF IFN CD8 CD4 IL 10IL 12IFN 穿孔素和颗粒酶等Th1 IFN Th2 IL 4IL 5IL 10 促进B cells增殖 先天性 细胞介导的免疫反应体液免疫反应 MODS的防治原则 免疫调理治疗 由于患者处于过度的SIRS状态或者是CARS反应过度对机体均有害 用药的正确时机应该是 SIRS过度时给予促炎因子抑制剂或促进抗炎因子的产生 可以给予TNF IL 1的单克隆抗体 或是给予IFN 来促进炎症因子的产生 CARS过度时则给予抗炎因子抑制剂或增强促炎因子的产生 可以给予G CSF来促进抗炎反应 多脏器功能支持 中医药治疗 部分医院采用 活血化淤 清热解毒 扶正养阴 等方法收到了一定的临床效果 脓毒症治疗指南 2003 对脓毒性休克的复苏要在确诊后6h内进行 复苏目标不但要使心率 血压 尿量满意 而且要求混合静脉血氧饱和度 0 70 必要时给予输血或多巴酚丁胺 推荐级别B级 对脓毒性休克复苏给予晶体或胶体都有效 没有证据支持哪一种液体更好 但晶体复苏需要更多的液体 并因此会出现更严重的水肿 C级 在已经满足前负荷的前提下 对血压仍低者可使用血管加压剂 E级 并首选去甲肾上腺素和多巴胺 D级 不应使用低剂量多巴胺保护肾脏 B级 不推荐把心排血量提高到一个预设的水平 A级 推荐对脓毒性休克静脉使用小剂量氢化可的松50mg Q6h 连续7d C级 可以同时每日给予氟氢可的松50ug 鼻饲 E级 避免氢化可的松 300mg d A级 维持血红蛋白70 90g L 血细胞比容0 30 B级 除非合并肾衰竭 不推荐将红细胞生成素用于脓毒症的贫血治疗 B级 推荐在较严重病例 当其APACHEII评分 25分时使用人体活化蛋白C治疗 并以24ug kg h的剂量连续