常见心律失常心电图分析简化

常见心律失常心电图分析,胜利油田中心医院ICU 曲希莲2012.2.20,正常心电图设置,纸速：一般采用25mm/s的，使每毫米横向间距相当于0.04s（即40ms），可成倍提高至50mm/s或100mm/s。,电压：使每输入1mV的定标电压，描笔上下移动10mm ，即每1mm振幅相当于0.1mV的电压差。,QRS波群各型和命名,qRs,qRS,qR,RS,Rs,QRS,QR,QrS,QS,qRsR,Qrsr,R开始模糊,R双峰,Qrsr,ECG各波正常值及意义,P 波 PR间期QRS波群 ST段T波 QT间期U波,P波：,方向：、aVF、V4 V6直立、顶圆 钝，aVR倒置。、aVL、V1V3、直立、平 坦、双向或倒置。逆行P：P波在aVR直立、aVF倒置代表房室交界性心律。时间：不超过0.11秒。超过表示左心房肥厚或心房内传导阻滞。电压：不超过0.25毫伏。超过常表示右心房肥厚。,QRS波群在各导联中的形态振幅,QRS波群在各导联中的形态振幅,QRS综合波,时间：成人0.060.10秒，延长见于心室肥厚或 室内传导阻滞。形态：QRS可呈多形，取决于 QRS向量环在各 个导联的投影。肢导中：可呈单向（R） 双向（qR或Rs） 三向（qRs).胸导中：QRS形态较固定，见后一张。电压：各导联不同，后面祥述。,QRS综合波,胸导联：V1、V2：呈右心室波型，即rS波。V 5、V6：称左心室波型，即Rs、qRs、qR或 R型。V3、V4：呈RS型，即R、S波大致相等的过渡 波型。,V1,V2,V3,V4,V5,V6,Q波：正常人除aVR可出现Qs、QS外，其它导联Q波振幅不应超过 同一导联中R波的1/4，时间不超0.04秒，无切迹。超过正常范围的Q波称异常Q波。（V1、V2不应Q波，但可呈QS波。）,Q波形态与振幅,肢导中： 1.5mv aVR0.5mv 2.5mv aVL1.2mv 2.0mv aVF2.0mv 低电压：3个标准导联或3个加压导联QRS各波的算术和（各波不计正负一律相加）1.5mv；也可说：在3个标导及3个加压肢导中每个导联R+S的电压之和0.5mv；低电压倾向：其中某一导联超过0.5mv。,R波的形态振幅,胸导联：RV11mv； RV52.5mv。 不能有明显的粗钝、挫折。R V5+S V14.0mv(男） 3.5mv（女）R V1+S V51.2mv。,R波的形态振幅,肢导中：S波在3个标导中可均有或均无，深度0.6mv，平均0.25mv.胸导中：V1S最深，V1、V21.5mv;从V1 V6S波逐渐变浅，V5、 V6有时无S波。,S波形态与振幅,T波 方向：一般与主波方向一致。、V4 V6直立； 、aVL 、aVF、V 1V3可倒置；如V 1直立 V3不能倒。 aVR倒置。振幅：以R为主的导联，不应低于同一导联R的1/10。胸导中T可高达1.21.5mv，V1一般不超0.4mv， aVL 、aVF可达0.40.5mv，aVR可深0.6mv。T低平或倒置，见于心肌缺血、低钾；T高耸见于高血钾。,U波：,方向： 与T波一致。时间： 0.10.3秒。电压：肢导0.05mv; 胸导0.3mv。U波明显增高，见于低钾，服奎尼丁等。U倒置，见于冠心病；U波增大，常伴有心室肌应激性增高，易诱发室性心律失常。,PR间期,PR间期：成人0.120.20秒，但随年龄变化二而变化。一般测导。延长常见于AV传导阻滞。,ST段压低：任何导联不应超过0.05mv。抬高：肢体导联不超0.1mv； V1 V3不超0.3mv; V4 V6不超过0.1mv。 ST段位置与TP段等电位线相比较， 如TP段不明显，与PR段比较；或 与两个QRS波群起点的连线作基线。ST段偏移形态改变有重要意义。ST段下移见于心肌缺血或劳损；上移多见于急性AMI，急性心包压炎等。,QT间期：,QT间期与心率 有一定关系，可查表得到。QT间期=KRR ，（K为一常数=0.390.40， RR为2个R波之间的距离秒。）当心率在60100次/分时， QT间期应在0.360.44秒。,心电轴,心电轴：指心室除极过程中，QRS波群在额面上的偏移。心电轴偏移分类：无偏移：+300+900轻度左偏：0+300中度左偏： 0 -300（部分靠近-900者可能为显著左偏。）显著左偏：-300 -900轻度或中度右偏：+900+1200重度右偏：1800- - 900（+2700）显著右偏：+12001800,00,-900,1800,+900,+300,+1200,心电轴无偏移,心电轴左偏,重度右偏移,心电轴右偏,轻中度,显著,轻度,中度,显著,（一）心电轴偏移分类,-300,1、目测法： 根据、导联QRS主波方向粗略估计。正、正：心电轴正常正、负：心电轴偏左负、正：心电轴偏右负、负：心电轴极度偏右2、查表法：根据、导联QRS振幅的代数和查表求得。,-,-,-,+,+,+,（二）心电轴偏移计算法,3、三角系统法（1）以导联QRS波群的代数和（正负值区别），点于三角形的导上，从此点作一垂线。（2）以导联QRS波群的代数和，点于三角形的导上，从此点作一垂线。 （3） 、垂线相交的一点与三角形中点的连线，即代表QRS 波群的 平均心电轴方向。,+4.0,-1.5,+4.1,-2.0,+2.5,+2.1,580,（二）心电轴偏移计算法,心率的计算方法,查表法：求的RR平均值（秒），查表查出心率。简便记忆法： 5、 10、 15、 20、 25、 30、 35、 40（小格）300、150、100、 75、 60、 50、 43、 37（心率/分）计算法： 心率= 1500/RR（或PP）小格数 心律齐：心率=60/RR （或PP） 心律不齐：连测610个PP或RR间隔时 间（秒），取其平均值除60。 心率=60/RR （或PP）平均值（秒） 连续计算6秒 钟距离内P或R波数（起点的R或P不计在内），乘10，既为每分钟的心房或心室率。,心脏各部位兴奋频率,心脏特殊传导系统示意图,60100,4060,心室3040,一、正常窦性心律,P波的方向：呈直立型，、 直立、(或、直立）V一般也是直立，的 VR倒置。PR间期：在每个P波之后都继有QRS波群，PR间期0.1220秒，而且在每个心搏是恒定的。（小儿PR间期随心率和年龄的不同而不同，不小于正常的低限或大于正常高限。）PP间期：并不绝对匀齐，但PP间期的互差0.12秒。心房频率：60100次/分。(小儿不超过正常相应年龄组心率95或不低于正常相应年龄组的5。),正常窦性心律图例,二、窦性心律失常,具有正常窦性心律的特点。 +窦性心动过速： 成人心率在100160次/分。窦性心动过缓：心率0.12秒。以上有说诊断“大致正常心电图”,1、窦性心动过缓,1、具有正常窦性心律的特点。 +2、P波频率60次/分，但很少0.12秒。(1)呼吸性窦性心律不齐：P间期的改变与呼吸有关，吸气时PP间期逐渐缩短，呼气时PP间期逐渐延长，屏住呼吸时，PP间期变为匀齐。(2)非时相性窦性心律不齐：P间期的改变与呼吸无关，PP间期逐渐缩短与PP间期逐渐延长也是交替出现，但其变化的周期较长。(3)心室时相性窦性心律不齐:见于高度或完全性房室传导阻滞的患者，包含QRS波群的PP间期短于不包QRS波群的PP间期，PP间期的互差一般0.12秒。,3、窦性心律不齐,3、心率一般在45-100次/分的范围内。P-P间距和R-R间距都会变化，造成节律不整齐。心率快慢交替性进行关系（吸气时加快，呼气时减慢）。P波、P-P间期、QRS波均正常。,4、窦性停搏,1.窦性心律中出现较长的间歇，其间无P波；2.长间歇不是基本心律PP间期的整数倍。3.间歇过长时可能出现交界性逸搏、室性逸搏，但很少出现房性逸搏。（因为心房与窦房结可以同时受到同一种病变的抑制）,5、窦房阻滞,（一）一度窦房阻滞：心电图上无法诊断。(二)二度窦房传导阻滞-型(文氏型)1.在长的PP间期之前，出现PP间期逐渐缩短；2.长的PP间期两个短PP间期之和。(三)二度窦房传导阻滞型(莫氏型)1.在长的PP间期之前，无PP间期逐渐缩短的趋向；2.长的PP间期为短PP间期的整数倍。 （明显的窦缓（心房率40次/分）， P-P间距规则，应高度怀疑2：1窦房阻滞 。）(四）三度窦房阻滞：无窦性P，多数见交界性逸搏心律。 无窦性P，也无P-QRS-T，和窦性停搏无法区别。（可用阿托品试验鉴别，改善者为窦房阻滞。）,度型窦房阻滞,度型窦房阻滞,二、房性心律失常,1、房性早搏（房早其他表现）2、阵发性房速（其他表现）3、心房扑动4、心房颤动5、房性并行心律,（一）房性早搏,1.提早出现的P波：形态与窦性P波不同，偶可呈逆行；2.PR间期一般正常：也可延长(房室干扰现象)，偶可短于0.12秒；3、QRS波形态与窦性相同、变异（差传） 、或无QRS（未下传）4、代偿间期不完全：配对间期+代偿间期100次/分；4.每一个P波之后都继有QRS波群，时间、形态正常；5.多见于冠心病与肺心病患者，罕见于健康人。,房速与窦速的鉴别,房速 窦速心房率： 160次/分 160次/分心房律 ： 常不规则 规则刺激迷走神经： 发作可终止 无效（或心率略减慢）,（三）心房扑动,P波消失，代以大小相等、形态相似的“F”波； 频率250400次/分（350）；QRS形态与众相似；传导比例：2：1 （迅速均齐） 3：1 ；4：1；5：1 （缓慢均齐） 也可传导不均 （不均齐） 故心室率一般在140160次/分；（当5：1传导和房室传导不均时应考虑AVB）,（四）心房颤动,P波消失，代之以大小不等、形态各异 的“f”波，频率400600次/分； （有的书350600）。 QRS形态与众相似； （合并差传QRS可形态改变）RR间期绝对不等 ；（若均为完全AVB）,窦速100-160,房速160-250,房扑250-400,房颤400-600,（五）房性并行心律,1.P波形态与窦性P波有所不同，多提早出现，其配对时间明显不等；2.P波之间的间距相等，或者成倍数关系；3.常可出现房性融合波。,三、交界性心律失常,（一）交界性早搏（二）交界性心律 (三)非阵发性交界(结)性心动过速（四）阵发性交界（结）性心动过速 (五)交界性逸搏与逸搏心律（六）阵发性室上性心动过速（七）冠状窦性心律,（一）交界性早搏, 提前出现的QRS，其前无P；如有逆行P波，则出现在QRS前后； 其前如有逆行P波（P）， PR0.12秒 ；其后如有P，则RP100(160-220),(五)交界性逸搏与逸搏心律,1.长的RR间期之后出现时间、形态正常或大致正常的QRS波群；2.逸搏之后可能出现窦性P波，但PR间期0.12秒，窦性P波也可能位于逸搏的ST段或T波之上；3.逆行性P可能位于QRS波群之前(PR间期0.12)，其后(RP间期0.12秒或RP0.20秒2.QRS波群时间、形态正常；3.心室率一般在50次/分左右。有人认为冠状窦性心律属于房性逸搏心律，也有人认为系交界性心律伴有第一度前向性传导阻滞。,（八）左房心律,1.P波多呈逆行型:P、V、V5、V6倒置，PV1圆顶型与尖顶型2.QRS波群时间、形态正常或大致正常；多数学者否定左房心律存在，主张划归交界性逸搏心律的范畴。,（一）室性早搏（室早的其他情形）（二）室性逸搏与室性逸搏心律（三）非阵发性室性心动过速（四）阵发性室性心动过速 (五) 室性并行心律（六）心室扑动（七）心室颤动,四、室性心律失常,（一）室性早搏, 提前出现的QRS波宽大畸形，其前无P；时限成人0.12秒，小儿0.10秒，（异位激动来自心室） 代偿间期完全： （室性激动前后两个RR间距等于正常RR间距的2倍）有时室早逆传至交界区与窦性激动发生干扰，表现室早前、后出现窦性P；如P位于早搏之前，PR0.12秒；如室早逆传至心房，则室早后出现逆行P。 T波方向与主波方向相反。,1、多源室性早搏,1、早搏自于两个或两个以上的异位心室起搏点。2、异位波形形态不一样；（每次早搏的P波都消失，QRS波宽大、畸形，T波与QRS主波方向相反。）,2、室性早搏二联律,1、早搏自于心室内的一个异位起搏点。2、每次早搏的P波都消失，QRS波宽大、畸形，T波与QRS主波方向相反。早搏形态基本一样3、室早二联律每二次搏动中有一次室性早搏,3、室性早搏三联律,1、早搏来自于心室内的一个异位起搏点。2、每次早搏的P波都消失，QRS波宽大、畸形，T波与QRS主波方向相反。早搏形态一致。3、室早三联律每三次搏动中有一次室性早搏.,（二）室性逸搏与室性逸搏心律,1.长的RR间期之后出现宽大的QRS波群；2.逸搏的QRS波群之前无与其相关的P波，如有窦性P波出现，PR间期0.20秒；4.逸搏的周期0.15秒，多个出现的逸搏周期相等；5.可能出现室性融合波；6.如逸搏连续出现形成室性逸搏心律，心室率3040次/分。,（三）非阵发性室性心动过速,1.QRS波群宽大畸形，心室率60100次/分；2.逆行性P波可位于QRS波群之后，RP间期0.20秒；3.心房可能仍在窦房结控制之下，窦性P波与室性心律形成干扰性房室脱节；也可形成心室夺获或心室融合波。,（四）阵发性室性心动过速,1.室性早搏连续出现在三次以上；2.QRS波群呈宽大畸形，心室率140180次/分，很少超过180次/分；但小儿可在200次/以上。3.RR间期基本规整，或稍不匀齐RR间期互差偶有超过0.03秒者；4.逆行性P波偶可见到，位于QRS波群呈1：1传导或2：1传导，RP间期0.20秒；5.窦性P波有时可能见到，时隐时现，窦性P波与QRS波群无关，有时，可见到心室夺获与心室融合波,(五)室性并行心律,1.QRS波群呈宽大畸形，多提早出现，其配对时间明显不等；2.异位之间间距相等，或者成倍数关系；3.可形成室性融合波。,（六）心室扑动,1.均匀连续的宽大正弦波状曲线， QRS,ST-T无法辨认.2.频率在150-200次/分.（有讲200250次/分）,（七）心室颤动,1、 QRS-T消失，代之以形状不同大小各 异的极不均匀的较大波。2、频率在150-300次/分(有的在250500次/分)。室颤和室扑为心室完全丧失排血而呈蠕动状态，是一严重的心律失常。,五、传导阻滞,窦房阻滞（前述）房室交接区不应期延长引起房室间传导延缓或阻滞。房室传导阻滞分类： 度A-VB： 莫氏型：(文氏现象) 度A-VB：莫氏型 度A-VB： 束支传导阻滞,（一）I度房室传导阻滞,1.PR间期持续超过0.21秒（0.20）；（小儿按年龄和心率，PR间期超过正常最高值；）2.PR间期虽未超过正常范围，但心率未变或较快时，PR间期较原先延长0.04秒 .,（二）II度型房室传导阻滞（文氏）,1.PR间期逐渐延长，直至发生心室漏搏；2.RR间期逐渐缩短；3.长的PP间期短于两个短PP间期之和；4.QRS波群时间、形态一般正常(除非合并室内传导异常)；5.房室传导比例一般2：1，比如3：2，4：3等。,1.在心室漏搏之前，P-R间期恒定；2.R-R间期无明显变化；3.长的P-P间期为短P-P间期的整数倍4.房室传导比例一般为2：1，3：1等,(三)II度型房室传导阻滞,1.P波与QRS波群无固定的时间关系：P波频率快于QRS频率，PP间隔与RR间隔各有其固定规律，PR间期无固定关系；2.常可见到窦性P波:心房多在窦房结控制之下,也可能为心房纤颤或心房扑动等；3.QRS波群时间、形态与频率：取决于心室节律点的位置-如心室节律点位于希氏束分叉以上，QRS波群时间、形态正常，心室率3550次/分；当心室节律点位于希氏束之下，QRS波群呈宽大畸形，心室率35次/分以下。,(四)度房室传导阻滞,I度房室传导阻滞,度I型房室传导阻滞,度型房室传导阻滞,度房室传导阻滞,1.QRS时间延长：0.12秒，（年长小儿大于0.10秒，婴儿等于或大于0.09秒；）2.V1呈RSR型或R波宽钝、错折，V5的S波宽钝、错折而不深。导联及aVR导联S宽钝、错折；由于右室与左室的激动不同步，出现双R波（r与R）。 V1和V2导联的QRS波类似于“兔耳”或“M”型。V1和V2是右束支传导诊断中最有用的导联。3.ST-T的方向与QRS波的主波方向相反；4.右室壁激动时间延长，成人大于0.06秒，小儿大于0.05秒；5.常见电轴右偏；6.不完全性右束支传导阻滞：有以上QRS波群的特点，但QRS波群时间成人在0.080.12秒，小儿在0.080.10秒,（五）右束支传导阻滞,右束支传导阻滞图例,1.QRS时间延长：0.12秒，（年长小儿大于0.10秒，婴儿等于或大于0.09秒。）2.V5呈R型，R波宽钝、错折，一般无Q波及S波，V1导呈QS型或RS型，R波极小，S波宽钝、错折。有时在胸导联的V5、V6，增宽的QRS波中R-r看到切迹缺口。V5、V6是左束支传导诊断中最有用的导联。3.STT的方向与QRS波的主波方向相反；4.左室壁激动时间延长，成人大于0.06秒，(小儿大于0.04秒；)5、常见电轴左偏5.不完全性左束支传导阻滞：内有以上QRS波群的特点，但QRS波群时间成人在0.080.12秒，小儿在0.080.10秒,（六）左束支传导阻滞,左束支传导阻滞图例,(七)左前分支阻滞,1.电轴显著左偏：3090；2.、