N0生命体征的评估

生命体征的观察与护理,肿瘤内科：高志峰,生命体征：是体温、脉搏、呼吸、血压的总称，是维持生命的基本征候，是衡量机体身心状况的可靠指标。,第一节 体温的观察与护理,一、体温的产生,（一）体温的形成体温:是指身体内部胸腔、腹腔、 和中枢神经的温度。由下丘脑体温调节中枢调 节，维持产热与散热的动态平衡。,1. 正常体温,（三）正常体温及生理变化,2. 生理变化：体温波动0.51内,二、异常体温的评估及护理,（一）体温过高,指机体在致热原的作用下使体温调节中枢的调定点上移，产热增加，散热减少，导致体温超过正常范围。,原因：感染性发热与非感染性发热,体温过高：发热,分为四种：（以口温为标准）,发热,临床分级,低热 37.537.9 中热 38.038.9 高热 39.040.9 超高热 41 ,人体最高耐热为40.641.4 ,高达43 则 很少存活，直肠温度持续超过41 可引起永 久性脑损伤,发热,过程及表现,高热持续期,体温下降期,分为三个阶段,体温上升期,特点,表现,产热散热，体温上升。,皮肤苍白、干燥无汗，畏寒、寒战,产热散热，体温维持在较高水平,面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏增快、头痛、头晕，食欲减退、全身不适、软弱无力,散热产热，体温下降。,大量出汗、皮肤潮湿、皮肤温度降低。防止虚脱,病情观察,发热,护理措施, 测量体温： 超过37.5每天测量4次，高热病人每4h测T一次，T恢复正常3d后改为每日2次。 物理降温30min后测T1次，, 观察： P、R、BP，伴随 症状，发热的 原因及治疗效果 观察饮水量、饮食 摄取量、尿量及体重变化。,发热,采取药物和物理降温 较好的是物理降温： 冷毛巾、冰袋温水擦浴、乙醇擦浴。 行降温措施30min后应测量体温防止退热时大量出汗出现虚脱，禁忌部位：心前区、腹部、后颈部、脚心。,护理措施,降温,护理措施,补充营养、水份,高热量、高蛋白、高维生素 易消化流质或半流 少量多餐,多饮水，每日3000ml 必要时按医嘱静脉补液,护理措施,促进舒适,休息，减少消耗，高热者卧床休息。 口腔护理：唾液分泌减少，抵抗力差， 易发生口腔感染，保持口腔清洁。 皮肤护理：保持皮肤清洁、干燥；防压疮。,安全、心理护理,经常探视病人，耐心解释、安慰。,异常体温,（二） 体温过低 hypothermia,体温过低：体温低于正常范围 体温不升：T 男 （同龄） （3）运动：跑步、哭泣 （4）情绪：恐惧、紧张、愤怒 （5）其他：环境温度、海拔、受意识控制,二、呼吸的测量,1、评估患者30分钟内有无剧烈运动、激动、意识状态。核对但不解释2、脉搏测完后，将手放在患者的诊脉部位似诊脉状，观察胸、腹部起伏状况3、一起一伏为1次，一般计30s2，小儿、呼吸异常者测1min4、呼吸微弱或危重者，用少许棉花置于鼻孔前，观察棉花被吹动次数，数1min5、除了计数呼吸频率，还要观察节律、性质、声音、形式、有无特殊呼吸气味、呼吸运动是否对称等。,注意事项,1. 深呼吸2. 腹式呼吸3. 缩唇呼吸,四、促进呼吸功能的护理技术,（一）呼吸训练的技术（二）清除呼吸道分泌物（三）氧气疗法,1. 有效咳嗽2. 叩击 3. 体位引流4.湿化、雾化5. 吸痰法,1. 深呼吸,通常用于克服肺通气不足指导患者用鼻缓慢深吸气，然后用嘴慢慢呼气训练的时间根据患者呼吸功能和一般情况而定，一般每次510min，,2、腹式呼吸及 缩唇呼吸,可训练呼吸肌，以利肺泡气体排出，减少残余气量。用鼻吸气，然后收紧腹肌，缓慢、均匀地通过缩窄的唇呼气，呼气时将嘴唇缩成口哨状。,3 有效咳嗽,爆发性咳嗽：先深吸气，屏气几秒钟，张开嘴在呼气时用力咳嗽一次，将痰咳出术后咳嗽：坐位或半卧位，屈膝前倾，深吸气后屏气，腹肌用力作爆破性咳嗽；伤口按压,4 叩击,方法：手握成空杯状，由下往上、有外往内叩击胸背部。不可在裸露的皮肤、乳房组织、脊椎、肋骨以下部位或伤口处施行时间：餐后2小时或餐前30分钟进行，15-20分钟/次，每天2-3次叩击同时鼓励患者做深呼吸、有效咳嗽、咳痰,定义：用手叩击胸背部使呼吸道分泌物松脱而易于排出体外的技术适应症：久病体弱、长期卧床、排痰无力者,共勉,也许你是因为喜欢“白衣天使”的称号，也许