COPD

,慢性阻塞性肺疾病 Chronic Obstructive Pulmonary Disease（ COPD）,呼吸内科 顾思佳,学习内容,一、COPD定义二、COPD的病因和发病机制、病理学改变。三、COPD的临床表现四、COPD实验室检查五、COPD的分级与分期六、COPD的治疗七、COPD的护理,流行病学,在世界上，COPD的死亡率居所有死因的第四位，也就是说仅次于肿瘤及心脑血管疾病的死亡人数。世界卫生组织调查，2020年将成为世界疾病经济负担的第5位，并且COPD将成为第三大死亡原因,流行病学,我们国家对比较有代表性的7个地区的2万多成年人进行的调查，流行病学发现，copd的患病率在40岁以上的人群中占的百分比为16.67%,Chronic Obstructive Pulmonary Disease（ COPD）,定义: 慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。确切的病因还不十分清楚，但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。,COPD与其他疾病有什么关系？,慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）慢性支气管炎（ chronic bronchitis）肺气肿（emphysema）支气管哮喘（bronchial asthma）,当慢性支气管炎或（和）肺气肿病人肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，称为慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，COPD）。,指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，临床上以咳嗽、咳痰或伴喘息及反复发作的慢性过程为特点。患者每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年或以上，并排除其他已知原因的慢性咳嗽。,慢性支气管炎（简称慢支）,指终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道弹性减退、充气、过度膨胀、肺容量增大，并伴有气道壁的破坏。多由慢支发展而成，哮喘、肺纤维化也可逐渐演变为肺气肿。,阻塞性肺气肿（简称肺气肿）,COPD内涵示意图COPD与慢性支气管炎、阻塞性肺气肿之间是因果发展的关系,具有气流阻塞的慢性支气管炎,具有气流阻塞的肺气肿,具有气流阻塞的慢支合并肺气肿,气流阻塞为不可逆的支气管哮喘,支气管哮喘合并慢支,支气管哮喘合并肺气肿,支气管哮喘合并慢支和肺气肿,遗传因素：1-抗胰蛋白酶（AT）不足；蛋白酶-抗蛋白酶失衡：蛋白酶增多，抗蛋白酶不足局部抵抗力下降：SIgA、巨噬细胞自主神经功能失调，营养不良等,病因与发病机制(内因),1. 吸烟：最危险因素，与吸烟指数正相关焦油、尼古丁 纤毛运动减退、巨噬细胞吞噬功能降低氢氰酸等 粘液腺肥大、杯状细胞增生，气道净化能力 （28倍） 粘膜充血水肿、粘液积聚 副交感神经功能亢进、支气管平滑肌收缩2. 职业粉尘化学物质,病因与发病机制（外因）,3. 空气污染：（SO2、NO2、Cl等）4. 感染5.其他 ：气候因素 社会经济状态,病因与发病机制（外因）,COPD病理, 中央气道（气管、内径2mm的支气管）炎症细胞：巨噬细胞、CD8+T淋巴细胞结构变化：杯状细胞、粘液腺增大、鳞状上皮化生, 中央气道（气管、内径2mm的支气管）炎症细胞：巨噬细胞、CD8+T淋巴细胞结构变化：杯状细胞、粘液腺增大, 外周气道（内径CD 4+） 纤维母细胞结构变化：气道壁增厚、支气管周围纤维化、 气道腔炎性渗出、气道狭窄,临床表现,一、主要症状：1慢性咳嗽 常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。2咳痰 一般为白色粘液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。3气短或呼吸困难 早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短。是COPD的标志性症状。4喘息和胸闷 急性加重期该症状明显5其他 晚期患者有体重下降，食欲减退等。,体征：主要是肺气肿一般情况：发绀、前倾坐位、球结膜水肿、颈 静脉充盈或怒张视：呼吸浅快、呼吸运动减弱、桶状胸触: 语颤减弱或消失叩：过清音；心浊音界缩小或不易叩出 肺肝界下降，听：心音遥远，呼吸音减弱，呼气延长；干湿 罗音,临床表现,肺功能检查第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比FEV1/FVC（气流受限的评价）第一秒用力呼气容积占预计值百分比（严重程度分级评估，是评估COPD的良好指标）当FEV1/FVC70%及FEV180%预计值的患者，可确定为不完全可逆的气流受限，可以诊断为COPD影像学检查：胸部X线、CT（特异性不高，主要用于鉴别检查）动脉血气分析：低氧血症、高碳酸血症其他：血常规、电解质、痰涂片、痰培养,辅助检查,诊断标准,主要根据吸烟史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。肺功能检查是诊断COPD的金标准。,严重程度分级及标准,急性加重期（Acute Excerbation COPD，AECOPD） 短期内咳嗽、咳痰、气短、喘息加重，痰量增加， 呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状。 最常见原因是感染稳定期： 患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或轻微。,Anthonisen定义（2项以上症状即可）,病程分期,处理要点Treatment,稳定期治疗教育和劝导戒烟，减少危险因素支气管扩张药（ 2受体激动剂 、抗胆碱药、茶碱）糖皮质激素祛痰药疫苗长期家庭氧疗LTOT等急性加重期的治疗控制感染控制性吸氧规律使用支气管扩张剂全身使用激素：优先口服抗凝药物呼吸兴奋剂机械通气,治疗要点,稳定期治疗：1.戒烟：2.支气管扩张剂： 2受体激动剂 沙丁胺醇 沙美特罗 抗胆碱药 异丙托溴铵 噻托溴铵 茶碱类 氨茶碱 缓释茶碱 3.吸入激素 丙酸氟替卡松 布地奈德4.祛痰药 盐酸氨溴索 羧甲司坦5.疫苗 流感疫苗 肺炎疫苗,治 疗,6.长期家庭氧疗（LTOT） 方案：鼻导管流量12L/min，15h以上/天,7呼吸功能锻炼（1）腹式呼吸锻炼：病人取立位，体弱者亦可取坐位或半卧位。左右手分别放在腹部和胸前，吸气时用鼻吸入，尽量挺腹，呼吸时用口呼出，同时收缩腹部，胸廓保持最小活动幅度，缓呼深吸。每分钟78次，每次1020min，每日2次，反复训练。,腹式呼吸锻炼,7呼吸功能锻炼（2）缩唇呼吸锻炼：用鼻吸气用口呼气，吸与呼时间之比为1：2或1：3。,缩唇呼吸锻炼,急性加重期治疗加强氧疗：控制性吸氧，吸入氧浓度为2030。必要时机械通气。加强抗感染：（重要地位）支气管扩张剂：糖皮质激素：口服、静脉或吸入抗凝药物：（卧床、RBC增多）呼吸兴奋剂：尼可刹米（可拉明）、山梗菜碱（洛贝林）机械通气,治 疗,查体：T 37.9，P 96/min，R 30/min，BP 120/80 mmHg。神清，口唇紫绀。桶状胸，肋间隙增宽，呼吸动度减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿啰音。心率96次/分，律齐，未闻及杂音。余（）。辅助检查： 血常规：WBC 13.2109/L，中性0.83。 血气分析：PaO2 46 mmHg ，PaCO2 70mmHg。肺功能检查：FEV1/FVC70%， FEV1 45%。胸部X线：胸片显示两肺纹理增多、增粗、紊乱。,【护理诊断/问题】,1气体交换受损 与气道阻塞、分泌物过多、呼吸肌疲劳 和肺泡呼吸面积减少有关。2清理呼吸道无效与分泌物过多、痰液黏稠及咳嗽无 效有关。3活动无耐力与心肺功能减退有关。4营养失调：低于机体需要量 与咳嗽、呼吸困难、疲乏 等引起食欲减退、消化功能下降有关。5焦虑与病程长、疗效差、家庭经济负担重有关。6潜在并发症：肺性脑病、自发性气胸、酸碱失衡及电解 质紊乱。,【护理目标】,病人呼吸困难减轻或消失；能有效咳痰；活动耐力增加；尿量增加，水肿减轻或消失；营养状况改善；情绪稳定。,【护理措施】,（一）一般护理1休息与体位肺、心功能失代偿期应卧床休息，保证病人充分睡眠，促进心肺功能的恢复。呼吸困难严重者，取半卧位或坐位。肺、心功能代偿期活动应量力而行，以不引起疲劳、不加重症状为度。2饮食护理高热量、高蛋白、高维生素、低盐、清淡易消化饮食。水肿、少尿病人应限制水与钠的摄入。,【护理措施】,（二）病情观察 监测病人生命体征的变化，尤其是呼吸频率、 深度、节律变化。 观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的性质、颜 色、量。 有无心悸、胸闷、水肿及少尿。 定期监测动脉血气分析变化。 密切观察病人有无头痛、烦躁、昼睡夜醒、意识状态改变等肺性脑病表现。,【护理措施】,（三）对症护理 1.保持呼吸道通畅：有效咳嗽排痰（稀释痰液）、体位引流、吸痰、胸部叩击、建立人工气道 2.遵医嘱给予氧疗 对COPD病人提倡长期家庭氧疗。 呼吸衰竭者，应持续低流量（12L/min）、低 浓度（25%29%）吸氧。 3.呼吸功能锻炼,【护理措施】,（四）用药护理镇静麻醉剂：重症呼吸衰竭病人应避免使用，以免呼吸抑制和咳嗽反射。呼吸兴奋剂：观察有无恶心呕吐、烦躁、面红、肌肉震颤等不良反应。抗生素：注意观察感染控制的效果及不良反应。洋地黄类药物：肺心病右心衰竭时使用洋地黄应持慎重态度，注意纠正缺氧和低钾血症。血管扩张药物：应注意观察血压、心率变化。使用排钾利尿剂：监测电解质变化。,【护理措施】,（五）心理护理 护士要多与病人沟通，安慰病人，帮助病人了解疾病的过程，提高应对能力，增强自信心。培养病人的生活情趣，分散病人的注意力，以消除焦虑，缓解压力。积极协助病人取得家庭和社会的支持，增强病人战胜疾病的信心，缓解其焦虑急躁情绪。,【护理措施】,（六）健康指导 1.疾病知识指导：向病人及家属解释本病的发生、发 展过程及导致疾病加重的因素。 2.祛除病因和诱因：告知病人戒烟是防治本病的重要措施；嘱病人注意防寒、保暖，防治各种呼吸道感染；改善环境卫生，加强劳动保护，避免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响；在呼吸道传染病流行期间，尽量少去公共场所。