药物制剂的配伍变化与相互作用

药剂学,第七章 药物制剂的配伍变化,学习目标,知识目标 掌握药物制剂的配伍变化的类型 理解药物的物理和化学的配伍变化 了解药物的相互作用 了解配伍变化的研究和处理方法能力目标 能解决处方调配过程中的药物的配伍变化 能指导患者正确用药,第一节 配伍变化的类型第二节 物理和化学的配伍变化第三节 配伍变化处方的处理原则与方法第四节 药物相互作用,第七章 药物制剂的配伍变化,药物的配伍变化 指多种药物或其制剂配合在一起使用时，常引起药物的物理化学性质和生理效应等方面产生变化。,第十四章 药物制剂的配伍变化,第一节 配伍变化的类型,合理性配伍变化不合理性配伍变化,配伍困难配伍禁忌,可能引起药物作用的减弱和消失，甚至引起毒副作用的增强，不能配合使用,配伍变化的类型： 物理的配伍变化 化学的配伍变化 药理的配伍变化,发生了分散状态或其它物理性质的改变，如发生沉淀、潮解、液化、结块和粒径变化等，而造成药物制剂不符合质量和医疗要求。,发生化学反应，而产生了新的物质，一般表现为沉淀、变色、润湿或液化、产气、爆炸或燃烧等现象，化学的配伍变化使药物制剂的疗效发生改变或产生毒副作用。但有些药物的化学反应从外观上难以看出，如复分解反应，须引起注意。,是指药物配伍使用后，在体内过程互相影响，而使其药理作用的性质、强度、毒副作用发生变化的现象，也称为疗效的配伍变化。药物的这些相互作用有些有利于治疗，有些则不利于治疗。,第十四章 药物制剂的配伍变化,【课堂活动】思考以下配伍是否合理，试分析原因,第十四章 药物制剂的配伍变化,1青霉素+红霉素 不合理 青霉素、红霉素分别为一、三类抗菌药物，合用会呈现拮抗作用。2青霉素+庆大霉素 合理 青霉素+庆大霉素分别为一、二类抗菌药物，合用可呈现协同（增强）作用。3甲氧苄啶+四环素 合理 分别为三、四类抗菌药物，合用呈现相加作用。,一类为繁殖期杀菌药，如青霉素类、头孢菌素类二类为静止期杀菌药，如氨基苷类、多粘菌素等三类为速效抑菌药，如四环素类、氯霉素、大环内酯等四类为慢效抑菌药，如磺胺类,2,1,+,增强,1,+,3,拮抗,2,+,3,相加或拮抗,1,+,4,协同,【课堂活动】思考以下配伍是否合理，试分析原因,第十四章 药物制剂的配伍变化,4磺胺嘧啶+维生素C 不合理 维生素C使尿液酸性增加，磺胺嘧啶排出时析晶。5利福平+环丙沙星 合理 一般说来，同类抗生素不宜联用，两者虽为同类抗生素，但作用点不同。6黄芩苷+黄连素不合理 会生成生物碱盐的沉淀。7氢氧化铝+氟哌酸不合理 会发生络合反应。,第二节 物理和化学的配伍变化 固体药物之间的物理和化学配伍变化 液体药物之间的物理和化学配伍变化,第十四章 药物制剂的配伍变化,固体药物之间的物理和化学配伍变化 润湿与液化 反应水的生成 结晶水的放出 吸湿 形成共熔物 结块 变色 产生气体,散剂、颗粒剂由于药物吸湿后又逐渐干燥会引起结块。出现结块说明制剂变质，有时会导致药物分解失效。,药物间发生氧化、还原、聚合、分解等反应时，产生带色化合物或发生颜色变化，这些现象在光照、高温及高湿的环境中反应更快。,第十四章 药物制剂的配伍变化,产生气体是药物发生化学反应的结果。,液体药物之间的物理和化学配伍变化 输液的组成 输液与注射液间的配伍变化 注射液之间的配伍变化 影响配伍变化的其他因素,因性质特殊不宜与其他药物注射液配伍的输液：血液、甘露醇、静脉注射用脂肪油乳剂,溶剂组成的改变 pH值的改变 缓冲容量 离子作用 直接反应 电解质的盐析作用 聚合反应 药物与机体中某些成份的结合,多种注射液混合后，药物的配伍变化更容易发生。这方面的配伍变化，大多是由于pH值的改变而影响的。,配合量 反应时间 混合顺序,第十四章 药物制剂的配伍变化,处理原则 了解用药意图，发挥制剂应有的疗效，保证用药安全。,第十四章 药物制剂的配伍变化,第三节 配伍变化处方的处理原则与方法,处理方法 改变贮存条件 改变调配次序 改变溶剂或添加助溶剂等 调整溶液pH值 改换药物或改变剂型,【重点提示】 药剂人员无处方权，对医师处方只有调配权与拒绝调配权，遇到有配伍禁忌的处方，不能擅自修改，应与处方医师联系，由处方医师决定如何处理。,第十四章 药物制剂的配伍变化,内容1.序论2.药物相互作用的基本形式3.药物相互作用引起的严重不良反应4.手性药物5.药物相互作用的流行病学,第四节 药物相互作用,联合用药 同时或间隔一定时间使用两种或两种以上的药物联合用药的目的 提高疗效 减轻副作用 减缓耐受性 延缓耐药性 治疗多种或复杂的病症,一 序论,1 药物相互作用的定义,DRUG- DRUG INTERACTION 同时或间隔一定时间先后使用两种或两种以上的药物时，由于药物之间或药物-机体-药物之间的反应，改变了药物原来的体内过程、组织对药物的感受性或药物的理化性质，而产生单种药物所没有的药理作用或不良反应，称为药物相互作用，或药物交互作用,相互作用对(interaction pair) 能够引起药物效应变化的两个药物目标药物(object drug, or index drug) 在联合用药中，药效发生变化的药物相互作用药物，促发药物(interaction drug, or precipitating drug) 在联合用药中，引起其他药物发生变化的药物,相关概念,2 药物相互作用的研究对象,药物在体外和药物在体内的相互作用药物在体外的相互作用属药剂学(Pharmaceutics)或药物化学(Medicinal chemistry)的研究范畴药物在体内的相互作用属临床药理学(Clinical pharmacology)和临床药学(Clinical pharmacy)的研究范畴,3 药物相互作用的结果,药效增强或减弱毒副作用增加或减轻药物理化性质变化出现始料不及的不良反应有利于临床治疗的相互作用不利于临床治疗的相互作用两者兼有的相互作用,体内的药物相互作用远比体外隐蔽；间隔较长时间用药引起的相互作用，更易被人忽略；盲目杂乱地并用药物越多，不良反应的几率越高；病人自行添用药物或同时接受几位互不联系的医生的治疗，不良反应发生的机会增加,4 体内药物相互作用的特点,抗高血压药强心苷类抗心律失常药抗精神失常药抗凝血药,即使合并应用的各药的剂量均为治疗量，由于单种药物固有不良反应的累加或由于药物相互作用的可能性相应增加，必然会增加药物的不良反应,合用药物的数量与药物不良反应的发生率呈正相关1 合用15种药物时，不良反应发生率为 3.3 18.6；2 合用6种以上药物时，不良反应增至 19.881.4。,协同青霉素+丙磺舒；TMP+SMZ；吗啡+阿托品；双氢氯噻嗪+各类降压药拮抗生理性：作用相反：吗啡-尼可刹米(呼吸中枢)药理性：受体阻滞：乙酰胆碱-阿托品生化性：药代动力学影响：肝药酶诱导与抑制； 血浆蛋白高结合率化学性：鱼精蛋白(阳电荷)-肝素(阴电荷),普洛萘尔(受体阻断剂)+地高辛 (强心苷类),普洛萘尔降低心肌收缩力降低心输出量降低心肌耗氧量减慢窦房结自律性减慢房室传导,强心苷加强心肌收缩力增加心输出量降低心肌耗氧量减慢窦房结自律性减慢房室传导,有潜在洋地黄中毒的病人，对普萘洛尔更敏感，合用易导致严重心动过缓和房室阻滞,合用对心衰具有良好的治疗作用,正确对待药物相互作用有益作用与不良反应的矛盾统一根据将有益作用与不良反应的矛盾转化,病情变化治疗需要药物剂量用药方法个体差异等因素,1 药物吸收的相互影响胃肠道pH值的影响螯合作用离子交换树脂的影响吸附作用药物间的化学反应胃肠运动的影响改变肠粘膜转运功能食物对药物吸收和影响,2 药物分布的相互影响竞争蛋白结合部位改变肝组织血流量 3 药物代谢的相互作用首过作用酶促作用酶抑作用,4 药物排泄的相互影响尿液pH值的改变肾小管主动分泌的改变肾血流改变,1、影响药物吸收的相互作用,药物从用药部位进入血液循环的过程口服药物由胃肠道吸收是一个复杂过程，既取决于药物的理化特点，又取决于机体的生理和生化因素,老年人胃酸缺乏,药物配伍后，若相互作用发生在药物吸 收之前，就有可能影响胃肠道的酸碱度/胃肠蠕动和排空/吸收部位 改变药物吸收量/改变药物吸收速度,(1)改变胃肠道pH，影响药物的解离度,抗酸药、H2受体阻断药、质子泵抑制剂 减少酮康唑、伊曲康唑的溶解 进而影响这些药物在小肠的吸收,应用抗酸药后，影响弱酸性药物的吸收,改变胃肠道的pH 影响药物的解离度和吸收率 应用抗酸药后，提高了胃肠道的pH值，弱酸性药物在碱性环境中解离部分增多，吸收减少 阿奇霉素、喹诺酮类、利福平,多数药物在胃肠道以被动转运方式吸收，遵循跨膜简单扩散规律，非解离型药物易吸收，解离型药物则不易吸收(fig)酸碱度通过干扰药物的溶解也可影响药物的吸收(explain),酮康唑： 在酸性溶液中才能溶解吸收 西米替丁影响酮康唑-生物利用度下降65%四环素： 胃液中酸度高时，药物溶解完全，吸收较好,(2)改变胃排空或肠蠕动速度,药代动力学,吗丁啉加速胃排空，使某些药物的吸收减少 抗酸药、抗胆碱药和镇静催眠药 可减慢胃排空，延迟药物的吸收阿片类可减慢乙酰氨基酚的吸收抗胆碱药可减慢地西泮、左旋多巴的吸收西沙必利促进环孢素、地西泮的吸收,胃排空的速度决定药物抵达小肠的速度、影响肠道的药物吸收:胃排空慢，吸收亦慢；胃排空快，吸收亦快 胃肠蠕动减慢，内容物停留时间延长，会增加药物的吸收；反之，则减少药物的吸收 互相结合有些药物同服时可互相结合而妨碍吸收 钙盐与四环素类形成难吸收的络合物,影响胃肠蠕动和排空的药物,延缓阿托品及其它抗胆碱药(普鲁本辛)三环类抗抑郁药吩噻嗪类抗精神病药抗组胺药(H1拮抗剂),促进胃动力药：胃复安 (甲氧氯普胺)、吗丁林泻药：大黄、番泻叶,普鲁本辛(抗胆碱作用)+地高辛甲氧氯普胺(D2拮抗剂，加强胃肠运动) +地高辛,甲氧氯普胺与地高辛合用,甲氧氯普胺可加速胃肠道蠕动，进而影响某些药物的吸收 地高辛、维生素B2只能在十二指肠和小肠上部吸收，与甲氧氯普胺合用时，因甲氧氯普胺加速肠道蠕动，使药物迅速通过吸收部位，减少吸收而降低疗效,(3)药物互相结合后妨碍吸收,药代动力学,钙盐 与四环素类形成难吸收的络合物硫糖铝 减少苯妥英钠、喹诺酮类、甲状腺素的吸收,(4)药物与吸收部位的接触,吸附与络合：四环素、药用炭肠壁生理特性的改变：细胞毒药物(环磷酰胺)破坏肠黏膜,(5)肠道菌群改变,药代动力学,肠道内菌群的改变：(可分解代谢某些药物的)肠道内菌群被抗生素(红霉素)抑制 可增加地高辛的吸收，使血药浓度高一倍维生素K合成减少，增加口服抗凝药的作用减少口服避孕药的肠肝循环，降低疗效,(6)对消化道的毒性作用,药代动力学,甲氨蝶呤破坏肠粘膜，妨碍其他药物的吸收顺 铂减少苯妥英钠、维拉帕米的吸收抗酸药可减少阿奇霉素、喹诺酮类、利福平 的吸收硫糖铝减少苯妥应钠、喹诺酮类、甲状腺素 的吸收,(1)竞争蛋白结合部位大部分药物以不同程度与血浆蛋白可逆性结合，结合部位发生竞争性相互置换；置换后，游离型药物增多，排泄和生物转化作用增强分布容积小、t1/2长、治疗窗狭窄的药物被置换后具有明显的临床意义,2 、影响药物分布的相互作用,磺胺类、水杨酸类药物保泰松、可以置换甲苯磺丁脲等口服降血糖药，引起低血糖反应； 保泰松、乙酰水杨酸、苯妥英钠等都是强力置换剂，与双香豆素合用时，可将双香豆素从蛋白结合部位置换出来，引起药理作用的加强,基本规律,药代动力学,与血浆蛋白结合的置换作用,基本规律,药代动力学,相互作用药(强力结合药)目标药(被置换药) 水杨酸类、呋塞米 磺酰脲类水合氯醛 华法林水杨酸类呋塞米、磺胺类 甲氨蝶呤乙氨嘧啶 奎宁呋塞米 水合氯醛维拉帕米 卡马西平、苯妥英钠,(2)改变组织分布量组织结合位点的竞争置换 奎尼丁将地高辛从骨骼肌的结合位点上置换下来，使地高辛的血药浓度增高改变组织血流量 去甲肾上腺素减少肝脏血流量，使利多卡因的代谢速度下降，血药浓度增加作用的后果取决于 被置换药物的蛋白结合率和分布容积,基本规律,药代动力学,组织分布量变化的后果血浆蛋白结合率大于85%的 不良反应后果严重血浆蛋白结合率小于85%的 不良反应后果相对较轻分布容积小，引起严重不良反应的几率高，如华法林分布容积大，引起严重不良反应的几率相对较小，如苯妥因钠,(1)诱导肝微粒体酶活性 诱导的程度取决于 诱导剂的剂量、t1/2 诱导的结果 酶的底物浓度降低 代谢产物浓度增高,3 、影响药物转化的相互作用,酶诱导作用引起的相互作用 诱导剂 目标药物 结果拉莫三嗪 卡马西平 代谢产物毒性增强利福平 口服避孕药 避孕失败 苯妥英钠 环孢素 作用减弱酗酒 对乙酰氨基酚 代谢产物毒性增强苯妥英钠 利福平 糖皮质激素 治疗失败,基本规律,药代动力学,(2)抑制肝微粒体酶活性占据酶的活性部位(酶含量不变)抑制基因转录(酶含量减少),基本规律,药代动力学,可逆性抑制准不可逆性抑制不可逆性抑制,可逆性抑制竞争性抑制抑制剂与酶活性中心结合 抑制程度取决于浓度和亲和力非竞争性抑制与酶的结合部位不同 形成无功能的酶底物抑制剂复合物反竞争性抑制抑制剂与酶底物复合物结合，酶可重新游离，但导致产物转化不能,基本规律,药代动力学,准不可逆性抑制 在体外检测到不同可逆程度的抑制作用临床尚未发现明显的差异不可逆性抑制 抑制剂与酶形成稳定的复合物，导致酶失活,基本规律,药代动力学,酶抑制剂的作用后果取决于目标药的毒性与治疗窗的大小 酮康唑抑制CYP3A4导致特非那定代谢障碍，引起QT间期延长和扭转性室速其他代谢途径的强度CYP450的多态性,基本规律,药代动力学,Diazepam的N去甲基化，是由CYP2B6、2C和3A4催化完成的 病人同时服用抗抑郁药氟伏沙明(Fluvoxamine)时，后者可抑制CYP2B6、2C和3A4的活力，降低对地西泮的代谢能力，表现为药物代谢动力学参数的改变,基本规律,药代动力学,氯丙嗪抑制其他药物代谢酶活性,氯丙嗪的“酶抑作用”，提高目标药物的血药浓度，增强药物的疗效，甚至引起中毒 氯丙嗪与普萘洛尔合用时，由于前者抑制了后者药物代谢酶的活性，使普萘洛尔血药浓度上升，引起心率缓慢，血压降低，甚至休克,病例分析,长期服用格列本脲的糖尿病患者因细菌感染而服用甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲噁唑，结果导致低血糖发生,磺胺类药物竞争性地抑制了CYP2C9活性，导致磺脲类药物作用增强，产生低血糖,(3) P-glycoprotein(P-gp) 对药物代谢的影响为多药耐药基因(MDR)的产物是外流性转运蛋白(efflux transporter)可减少药物在细胞内的积累可将药物转运至肠腔某些药物可诱导P-gp表达(利福平、苯巴比妥)某些药物可抑制P-gp表达(红霉素),基本规律,药代动力学,病例分析,1例75岁女性患者服用地高辛(250 g /d) 长达4年之久，在加服甲基红霉素(250 mg, 2/d)后的第3天，出现地高辛毒性反应(4.2 nmol/L) 地高辛剂量减半并停用甲基红霉素，8天后出院,肠壁中P-gp，可使地高辛返回肠腔，从而减少药物的吸收甲基红霉素和其他大环内酯抗生素可抑制P-gp的泵作用，使地高辛吸收增加大环内酯类抑制肠道菌群，减少对强心苷的分解,酶促作用引起的药物相互作用 酶促药物 使代谢增快，作用减弱的药物巴比妥类苯妥英钠 乙醇 灰黄霉素、水合氯醛 保泰松,基本规律,香豆素类、糖皮质激素洋地黄霉甙、苯妥英钠,糖皮质激素、维生素D香豆素类、口服避孕药,苯妥英钠、华法林甲苯磺丁脲、氨基比林,香豆素类,氢化可的松 氨基比林,药代动力学,酶抑作用引起的药物相互作用 酶抑制药 使代谢降低，作用增强的药物氯霉素 西咪替丁 酚噻嗪衍生物 红霉素,基本规律,苯妥英钠、甲苯丁脲氯磺磺丙脲、香豆素类,华法林、安定、氯氮卓、氨基比林，茶碱,三环类抗抑郁药特非那定 氨茶碱,药代动力学,酶抑作用引起的药物相互作用 酶抑制药 使代谢降低，作用增强的药利他林 异烟肼 对氨水杨酸 香豆素类,基本规律,茶碱,双香豆素类、苯妥英钠巴比妥类,苯妥英钠（慢乙酰化型者）,异烟肼、苯妥英钠 甲苯磺丁脲,药代动力学,巴比妥类催眠药物,巴比妥类催眠药物可促进-受体阻断剂、西咪替丁、苯妥英钠、口服抗凝药、皮质激素等药物代谢酶的活性“酶促作用” 酶促作用加速了这些药物的代谢酶的活性，使这些药物被迅速降解而低疗效,酶抑作用,肝药酶抑制剂：通过减弱肝药酶的活性而抑制另一类药物的代谢，使后者M1半衰期延长，增高M1血药浓度， M1作用增强 可能导致中毒反应的发生,肝药酶抑制剂：西米替叮,4、影响药物排泄的相互作用,排泄是指血液循环内的药物及其代谢产物被转运到体外的过程 药物及其代谢产物主要经肾脏排出体外，包括肾小球滤过、肾小管重吸收和肾小管分泌等过程,肾小管分泌为主动转运过程，需要特殊的转运载体，即酸性药物载体和碱性药物载体 当两种酸性药物或两种碱性药物合用时，可相互竞争载体,基本规律,药代动力学,相互作用对药物排泄的影响,对肾小管分泌有相互作用的药物 抑制肾小管分泌药 使分泌减少的药物丙磺舒 水杨酸类 双香豆素类 保泰松 羟基保泰松,基本规律,青霉素类、吲哚美辛,丙磺舒、保泰松、吲哚美辛碟胺苯吡唑,氯磺丙脲,乙酰苯磺酰环乙脲,青霉素,药代动力学,肾小管的重吸收作用 为被动吸收过程，受药物解离度的影响 弱酸性药物在酸性尿液中，非离子型，易被肾小管现吸收，排出较少 碱性尿液时，解离度增大，再吸收减少，排出增多,基本规律,药代动力学,尿液pH值对药物排泄的影响尿液性质 使排泄增多的药物碱性 酸性,基本规律,巴比妥类、呋喃妥因、保泰松 磺胺类、香豆素类、对氨水杨酸水杨酸类、萘啶酸、链霉素,吗啡、哌替啶、抗组胺药、美加明、氨茶碱、氯喹、奎尼丁、阿米替林,药代动力学,通过影响药物与受体的作用，一种药物改变了另一种药物的药理效应，但对药物的药动学指标无明显影响,基本规律,药效动力学,(二) 药效学的相互作用,基本形式,竞争受体敏感化现象神经递质的影响药理效应的协同、拮抗,与受体结合的竞争,阿托品拮抗M胆碱受体激动剂普萘洛尔拮抗-肾上腺素受体激动剂酚妥拉明拮抗-肾上腺素受体激动剂纳络酮拮抗吗啡,敏感化现象,一种药物可使组织或受体对另一种药物的敏感性增强，即敏感化现象 排钾利尿药可使血钾减少，从而使心脏对强心苷敏感性增强，发生心律失常 利血平(NA耗竭)、胍乙啶(阻滞交感神经末稍释放NA)导致肾上腺素受体超敏，从而使具有直接作用的拟肾上腺素药(NA、AD)的升压作用增强,对受体以外部位的影响 麻醉性镇痛药、乙醇、抗组胺药、抗忧郁药、抗惊厥药可加强催眠药的作用 利尿药、麻醉药、中枢神经系统抑制剂和普萘洛尔能加强抗高血压药物的降血压作用,对神经递质的影响,MAOI(优降宁)与麻黄素、间羟胺等药物合用，使去甲上腺素从贮存部位大量释放而引起血压升高，甚至高血压危象,MAOI可引起NA在肾上腺素能神经元内积聚，使促NA释放的药物作用增强，发生高血压危象和心律失常,应用MAOI的病人，摄入含高酪胺的食物和饮料(奶酪等)，可发生高血压危象，称“奶酪反应” 酪胺由肠壁及肝中MAO代谢，当MAO被抑制后，酪胺累积，使NA从能神经元中释放增多,药理效应的协同,药理效应相同的两药合用时，它们的效应可以协同，有可能中毒阿托品与氯丙嗪合用，引起胆碱能神经功能过度低下的中毒症状氨基糖苷类与硫酸镁合用，可加强硫酸镁引起的呼吸麻痹氨基糖苷类互相配伍，耳、肾霉性亦增加,两种药物的拮抗效应可能不易检测噻嗪类利尿药的高血糖作用可能对抗胰岛素或口服降血糖药的降糖作用,药理效应的拮抗,三、药物相互作用引起的常见不良反应,高血压危象严重低血压心律失常出血呼吸麻痹低血糖反应严重骨髓抑制听力下降,几种严重的不良相互作用,心律失常排钾利尿药与强心苷合用利血平、维拉帕米与普萘洛尔合用奎尼丁与氯丙嗪、氢氯噻嗪等碱化尿液的利尿药合用奎尼丁与胺碘酮合用,高血压危象MAOI与三环类抗忧郁药、左旋多巴、麻黄碱、间羟胺、乙醇等合用三环类抗忧郁药