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第18章抗高血压药的临床应用 第1节概述 高血压 高血压是以体循环动脉血压增高为主要表现的临床综合征 是最常见的心血管疾病 高血压诊断标准 世界卫生组织建议 成人血压超过140 90mmHg 高血压分类 1 原发性高血压 约占90 病因因虽未明 主要是在各种因素影响下 血压调节功能失调所致 2 继发性高血压 约占5 10 其血压的升高是某些疾病的一种表现 如继发于肾动脉狭窄 肾实质病变 嗜铬细胞瘤 妊娠 或因药物所致等 高血压治疗 在进行药物治疗的基础上配合非药物治疗 一 高血压形成与调节机制 一 正常血压的形成和影响血压的因素1 形成血压的条件 循环系统平均充盈压 其大小与血量和血容量有关 心脏射血 心室收缩时所释放的能量 一部分用于推动血液流动 是血液的动能 另一部分形成对血管壁的侧压构成血流的势能 外周阻力 指小动脉和微动脉对血流的阻力 2 生理条件下影响血压的因素 心脏每搏输出量 心率 外周阻力 二 动脉血压的调节1 血压的神经调节 1 压力感受性反射 2 化学感受性反射 主动脉体和颈动脉体存在化学感受器 对血中氧 二氧化碳 氢离子等浓度敏感 3 中枢缺血反应 2 血压的体液调节 1 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 2 精氨酸加压素 3 内皮衍生性舒张因子 4 内皮素 5 缓激酞和血管舒张素 6 心钠素3 肾素对血压的调节 二 抗高血压药的分类及治疗目标 一 抗高血压药分类1 利尿药 1 噻嗪类和相关药物 氢氯噻嗪 氯噻酮 2 袢利尿药 呋塞米 依他尼酸 3 潴钾利尿药 螺内酯 氨苯喋啶2 血管紧张素转化酶抑制药 卡托普利 依那普利 雷米普利3 血管紧张素 受体阻断药 洛沙坦 缬沙坦4 钙通道阻滞药 硝苯地平 氨氯地平 5 交感神经抑制药 1 中枢性降压药 可乐定 甲基多巴 2 神经节阻滞药 美加明 咪噻芬 3 交感神经末梢抑制药 利血平 胍乙啶 4 受体阻断药 哌唑嗪 特拉唑嗪 多沙唑嗪 5 受体阻断药 普萘洛尔 美托洛尔 6 受体阻断药 拉贝洛尔 卡维地洛6 血管扩张药 1 直接舒张血管药 肼屈嗪 硝普钠 2 钾通道开放药 二氮嗪 吡那地尔 米诺地尔 3 其他 乌拉地尔 二 抗高血压药物的治疗目标对高血压患者来说 控制血压并不是唯一目标 更重要的是要降低高血压患者心 脑 肾等脏器的并发症 改善患者的生活质量 延长寿命 高血压的治疗已由80年代的阶梯式的选药方法发展到90年代的个体化给药方案 第2节治疗高血压的主要药物 一 利尿药是治疗高血压的常用药 可单独治疗轻度高血压 也常与与其他降压药合并用以治疗中 重度高血压 一 噻嗪类 thiazides 药理作用及机制 1 用药初期 排钠利尿 造成体内Na 水负平衡 使细胞外液和血容量减少而降低血压 2 长期用药 因排钠降低动脉壁细胞内Na 的含量 经Na Ca2 交换 细胞内Ca2 减少 降低血管平滑肌对收缩血管物质反应性 诱导动脉壁产生扩血管物质 体内过程及影响因素 口服生物利用度为60 90 tmax1 3h 口服1h产生效应可透过胎盘 大多数噻嗪类作用持续时间为12h 临床应用与评价 1 用于高血压治疗 通常小剂量氢氯噻嗪 6 25 12 5mg d 即可获得满意降压作用 每天最大剂量不超过100mg 2 长期单独应用 应与保钾药合用 不良反应 1 电解质紊乱 低血钾 低血镁 低氯碱血症 2 潴留现象 高尿酸血症 高钙血症 3 代谢性变化 高血糖 高脂血症 4 高敏反应 皮疹 光敏性 发热等 5 其他 可增高血尿素氮 加重肾功能不良 药物剂量与用法 多与其他降压药合用 12 5 50mg d 1 2次口服 小于25mg d 对糖耐量与血脂代谢影响较小 二 袢例尿药代表药是呋塞米 作用时间短 利尿作用强 不良反应多 抗高血压作用于噻嗪类相仿 主要用于高血压危象时 快速控制血压 也可用于具有氮质血症的肾功能不全高血压患者 三 潴钾利尿药常用的保钾利尿药为螺内酯 氨苯蝶啶 降压作用与噻嗪类相似 优点降压不引起低血钾 高血糖与高尿酸血症 不影响血脂 但可致高血钾症 对肾功能受损者不宜使用 常用于对抗其他利尿药的失钾作用及发挥协同利尿作用 利尿剂使用注意事项 1 临床治疗高血压以噻嗪类利尿药为主 但长期应用易到致电解质及血脂代谢紊乱 增加尿酸及血浆肾素活性 高效利尿药不作为轻症高血压的一线药 而用于高血压危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者 2 由于排Na 是利尿药降压的重要原因 因此对于患者一般中度限钠 每天5 8g 适量补钾 每天1 3g 3 一般情况下利尿剂使用时 剂量宜小 不宜大 因其降压效应的曲线较平坦 而其副作用与剂量相关 二 受体阻断药 受体阻断药的种类多 降压机制 临床应用及不良反应相似 其主要差别是对心脏 1受体的选择性 内在拟交感活性 生物利用度和体内消除速率等 理想的 受体阻断药具有以下特点 长效 心脏选择性 常用剂量即可发挥疗效 具有益的药代动力学特征 有血管扩张作用 不影响脂质代谢 药理作用及机制 1 抗高血压作用 降压作用强于噻嗪类利尿药 2 降压作用机制 1 中枢性作用 2 阻断突触前膜 受体 3 抑制肾素释放 4 降低心输出量 临床应用与评价 1 可单独使用作为降血压的首选药 2 对年轻高血压患者 心输出量及肾素活性偏高者疗效较好 3 对心肌梗死 高血压伴心绞痛患者疗效尤佳 4 优点不引起体位性低血压 5 根据 受体阻断药的药效及药代动力学特性及患者的具体情况选用何种 受体阻断药 不良反应和防治 1 一般副作用 眩晕 疲倦 嗜睡 胃肠紊乱 2 心脏抑制作用 严重心动过缓 房室传导阻滞 诱发急性心衰或支气管哮喘 四肢冷厥及雷诺现象 可用异丙肾上腺素或阿托品拮抗3 脂质代谢紊乱 长期 大剂量使用时出现 药物 根据其对 受体选择性不同分为以下三类 1 1 2受体阻断药 普萘洛尔 纳多洛尔普萘洛尔 propranolol 心得安 1 对 1 2受体无选择性 也无内在拟交感活性 2 口服吸收好 首过效应强 生物利用度不高 40 70 在肝脏破坏 t1 2为6h 3 常用剂量10 30mg d tid 此药开始的用量要求 每次5 10毫克 1日3次 以后逐渐增加到每日100毫克 但此药有诱发支气管哮喘等副作用 纳多洛尔 nadolol 1 别名萘羟心安 康加多尔 2 对 1 2受体无选择性 也无内在拟交感活性 对 受体的阻断作用为普奈洛尔的2 4倍 3 主要呈现心肌收缩力减弱 心率减慢 心输出量减少 血压降低和血浆肾素活性降低 4 无肝脏首过效应 生物利用度约30 t1 2为14 24小时 3 4小时后达血药浓度峰值 5 不良反应及禁忌证与普萘洛尔相似 肾功能减退者慎用 2 1受体阻断药 阿替洛尔 美托洛尔阿替洛尔 atenolol 1 对 1受体具有较高的选择性阻断作用 无内在活性 阻断 受体作用强度为普奈洛尔的0 5 1倍 2 口服吸收率为46 62 首过效应仅0 10 生物利用度为50 60 t1 2为6 8h 3 对 1受体有选择性阻断 对 2受体作用较弱 但对哮喘病人仍需慎用 美托洛尔 metoprolol 1 无内在活性的 1受体阻断药 对血管和支气管平滑肌的收缩作用较普奈洛尔弱 2 与其他 受体阻断药 中断治疗时一般应在7 10d内逐渐撤销 尤其对缺血性心脏病患者 骤然停药可使病情恶化 3 对肾脏没有保护作用 长期是使用可使肾功能快速的下降 3 受体阻断药 拉贝洛尔 卡维地洛拉贝洛尔 labetalol 1 拉贝洛尔 对 1和 1受体均有竞争性阻断作用 其中阻断 受体的作用较阻断 1受体强5至10倍 2 本药降压作用温和 对心率减慢作用若于普奈洛尔 降压作用出现较快 使肾血流量增加 3 适用于治疗各型高血压 静脉注射可治疗高血压危象 无严重不良反应 卡维地洛 carvedilol 1 选择性阻断 1和非选择性 受体 无内在拟交感活性 2 血压下降主要是外周血管阻力下降所致 对心输出量及心率影响较小 3 用于轻 中度高血压 不良反应较少 三 血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI ACEI是近十年来广泛地应用于临床的一类新型 安全 有效的降压药 1993年世界卫生组织正式将其列为一线降压药物 因为ACEI降压程度可与 受体阻滞剂相比 接近利尿剂的降压能力 较 受体阻滞剂和利尿剂更能提高患者生存质量 药物 卡托普利 依那普利卡托普利 captopril 药理作用及机制 1 ACEI可通过抑制整体AT 形成 对血管 肾发挥直接作用 并进一步影响交感神经系统及醛固酮的分泌而发生间接作用 2 ACEI也抑制局部RAAS 使局部生成的AT 减少 3 减少缓激肽的降解 药动学与影响因素 口服易吸收 空腹服用生物利用度为70 饭后服用生物利用度减少至30 40 半衰期2小时 临床应用与评价 对决大多数轻 中度高血压有效 特别对正常肾素型及高肾素型高血压疗效更佳 降压优点 1 降压作用强且迅速 适用于各型高血压 2 可口服短期或长期应用均有较强的降压作用 3 降压谱较广 除降低肾素型高血压及原发性醛固酮增多症外 对其他类型的高血压都有效 4 能逆转心室的肥厚 5 副作用小 不增快心率 不引起直立性低血压 6 能改善心功能及肾血流量 不导致水钠潴留 不良反应和防治 应用小剂量时 37 5mg d ACEI的不良反应的发生率很低 剂量过大时 并不会带来更大的降压效果 但副反应却会随之增加 1 低血压 2 见于开始剂量过大时 应小量开始使用 2 咳嗽 5 20 为刺激性干咳 常在用药后1周至6个月内出现 3 高血钾 可见于伴有肾功能不全或服用保钾利尿药 受体阻断药及补钾的病人 4 对胎儿的影响 对胎儿器官形成的早期 妊娠第一至第三个月 无致畸作用 但持续应用可造成胎儿死亡 5 其他 有血管神经性水肿 肾功能受损 久用可因血锌降低而引起皮疹 味觉及嗅觉缺损 脱发等 补充锌可望克服 故肾动脉狭窄者禁用 依那普利 enalapril 药理作用与机制 依那普利第二代不含巯基的强效血管紧张素转换酶抑制药 是转换酶抑制剂的前体药 活性代谢产物依那普利拉发挥抑制血管紧张素转化酶作用 比卡托普利强10倍 降压作用慢而持久 药动学与影响因素 口服吸收迅速 生物利用度约60 不受进食影响 临床应用与评价 适用于各期高血压病 肾性高血压 肾血管性高血压 恶性高血压及充血性心衰 疗效与卡托普利相似 但降压作用强而持久 不良反应和防治 因不含巯基副作用小于卡托普利 以咳嗽 头痛 头晕较常见 其他尚有低血压 恶心 腹泻 肌肉痉挛 血管神经性水肿等 偶可引起血红蛋白减少和转氨酶升高 四血管紧张素 受体阻断药氯沙坦 losartan 药理作用与机制 1 本品为血管紧张素 AT 受体AT1亚型拮抗药 AT 受体AT1亚型主要位于血管和心肌组织 2 AT 受体拮抗药通过阻断AT 与位于细胞膜上的AT 受体结合 松弛血管平滑肌 扩张血管 增加肾盐和水的排泄量 减少血浆容量 3 AT 受体拮抗药具备ACEI的阻滞AI转换成A 及抑制ACE所介导的降解缓激肽和P物质的作用 临床应用与评价 1 进食不影响其生物利用度 2 可产生ACEI抑制A 所致的副作用 其作用和A 作用的降低呈非相关依赖性 本品不引起干咳 引发血管神经性水肿的发生率较低 3 长期用药的安全性有待进一步观察 五 钙通道阻滞药钙通道阻滞药选择性阻滞细胞膜上钙通道 干扰钙内流 也可作用于肌浆网上的钙通道 使钙贮存减少 使心肌或血管平滑肌钙离子浓度降低 兴奋性减弱 导致心肌收缩力降低 血管扩张 钙通道阻滞药是由一大组不同类型化学结构的药物组成 按化学结构的不同可分为三类如二氢吡啶类 苯烷胺类 地尔硫桌类 这三类药物基本作用均为抑制钙进入细胞内 仅作用部位有所侧重而不同 二氢吡啶类选择性作用于血管 抑制钙离子进入血管平滑肌细胞 间接舒张周围血管和降低外周阻力而发挥降压作用 是最常用的治疗高血压药物 代表药物为硝苯地平 苯烷胺类 地尔硫桌类对血管选择性差 不引起显著的血压下降 对心脏的窦房结 房室结有抑制作用 易导致房室传导阻滞 并有负性肌力作用 适用于心率增快的高血压病人 药物 硝苯地平 nifedipine 药理作用与机制 作用于血管平滑肌细胞的L通道 使周围血管扩张 血压下降 临床应用与评价 用于高血压病或肾性高血压 对重症 恶性高血压或高血压脑病也有效 还可用于治疗冠心病 尤以冠状动脉痉挛引起的心绞痛最佳 非洛地平 商品名波依定 是一种对血管有高度选择性 长效而少负性肌力作用且具轻微利尿排钠作用的钙拮抗剂 常用剂量为每日1次5 10mg 氨氯地平 商品名络活喜 1 新一代二氢吡啶类药 是一种缓释剂 半衰期为35 50小时 物利用度63 有吸收慢 持续作用时间长的特点 2 对血管组织更具有选择