心电图

急诊相关心电图,贵阳市一医心内科 刘廷筑,心电图的临床应用,心律失常 具有肯定的诊断价值心肌缺血和心肌梗死房室肥大药物和电解质紊乱心电监护 （ 危重病人、手术麻醉、药物观察、航天、登山运动的检测等）,室颤,室颤:无作用的心脏颤动无血液流动 室颤治疗：唯一方法除颤 除颤成功：每耽误一分钟都会减少成功机会,室速（166bpm）,成对室性期前收缩,心律失常危险性判断,心脏本身的情况（结构与功能）心律失常的恶性程度其它病因诱因,心脏本身的情况,前负荷后负荷舒缩功能心率与心律心肌协调性结构完整性以及冠脉储备,心律失常的恶性程度,持续/非持续VT VFLU / VFSVT AFLU / AF 尤其有旁道前传时多源/多形/宽大/低矮/成对室早,其它病因诱因,其它系统或科间疾病缺氧 缺血 感染 低钾等诱因,正常窦性心律,窦性P波：、avF导联直立，avR导联倒置心率：60100次/分P-R间期 0.120.20 sP-P间期互差0.12室内传导正常：即QRS时限在肢导联0.1s,胸导联0.11s,窦性心动过速（心衰等）,窦性P波心率成人100bpm （儿童140bpm，16岁 120bpmP-R间期0.12秒）特点：心率多在100180bpm，逐渐开始逐渐停止，可伴发继发性ST-T改变,窦性心动过速（房速？）,窦性心动过速,窦性心动过缓,窦性P波心率60次/分P-R间期0.12秒常伴窦性心律不齐,窦性心动过缓 52bpm,窦性心动过缓,窦性停搏（静止）,较正常的PP间期为长的时间内无P波发生同时无QRS波群(可出现逸搏QRS)长P-P与窦律周期不呈整倍数关系,窦性停搏（静止）,病态窦房结综合征（SSS）,心电图特点持续而显著的窦性心动过缓（心率0.12s多数P波后伴有正常的QRS波群代偿间歇不完全如果QRS增宽，称为房早伴室内差异性传导,房性早搏（期前收缩）,房性期前收缩,P波提前出现，且形态与窦P不同,P波重叠于T波上未下传的房早,P波在T波上，且出现P-R间期延长及室内差异性传导,P波形态与窦P不同，但未提前出现房内差异性传导,交界性早搏,起源于房室结、或结希区，较少见，心电图特点提前出现的QRS波，与正常窦性者相同或略有变异出现逆行P波（II、III导联P波倒置，aVR直立）P波可出现于QRS波群前、之中或之后，P-R0.12s，R-P0.12s其前无相关P波，其后偶有逆行P波代偿间歇完全T波多与主波方向相反（继发性T波改变）,二联律,每个窦性搏动后跟随一个室性期前收缩,三联律,每两个正常搏动后出现一个室性期前收缩,成对室性期前收缩,间位性室性期前收缩,室性期前收缩出现于两个正常窦性搏动之间，无代偿间期,多形性室性期前收缩,室性并行心律,配对间期不恒定长的两个异位搏动间距是短的两个异位搏动间期的整倍数可出现室性融合波 （舒张晚期室早形态）,室性期前收缩,形态 联律间期普通 相同 相等多形 不同 相等多源 不同 不等并行 相同 不等,心动过速,概念指异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的快速异位心律（可理解为早搏连续三次或三次以上出现），最常见的是阵发性心动过速分类房性心动过速交界性心动过速室性心动过速,室上性心动过速,阵发性室上性心动过速（PSVT),类型：包括房性心动过速和交界性心动过速房室结内折返性心动过速（AVNRT）：占60房室折返性心动过速（AVRT）：占30，即隐匿性预激 综合征窦房结内折返性心动过速：占4阵发性房性心动过速：占2,心动过速突发突止，心率140200次/分节律绝对整齐 QRS形态与时限均正常，但发生室内差异传导或原来存在束支传导阻滞时，QRS波群异常P波为逆行型， P波与QRS波群保持恒定关系 AVNRT P埋藏于QRS波群内或位于其终末部分(R-P70ms、多110ms)通常由一个房性期前收缩触发，下传的PR间期显著延长，随之引起心动过速发作,阵发性室上性心动过速（PSVT),阵发性室上性心动过速（PSVT）（窄QRS心动过速）,阵发性室上性心动过速（PSVT),阵发性室上性心动过速（PSVT),室性心动过速,心电图特点QRS波群呈室性（宽大变形），0.12s，多数0.14s心室率140200次/分心室律基本整齐，RR互差一般在0.04秒以内伴有继发性ST-T改变， T波与主波相反可出现房室分离，心室夺获或室性融合波,室性心动过速,尖端扭转性室速,心动过速频率：价值不大心动过速的规整性：特别注意预激伴房颤心电轴：左偏或右偏倾向于VT，极度右偏几乎仅见于VTQRS时限：价值不大，一般说来，QRS越宽，VT可能性越大（RBBB型140ms，LBBB型160ms)胸前导联QRS的同向性高度提示VT,室速的诊断,Brugada关于VT与SVT伴差传的鉴别,宽QRS波心动过速（伴有II度房室传导阻滞的）,宽QRS波心动过速,室性？带异常传导的室上性?,非阵发性心动过速,特点心动过速发作无突发突止的特点，而是渐起渐止又称为加速性心动过速分类加速性房性心动过速加速性交界性心动过速加速性室性心动过速,自身节律,窦性心律窦缓窦速房性心律自律性房速结性逸博心律加速性结性逸博心律室性逸博心律加速性室性逸博心律,加速性房性心动过速,心房率通常为100180次/分P波形态与窦性者不同常出现二度型或型房室传导阻滞P波之间的等电线仍存在刺激迷走神经不能终止心动过速发作开始时心率逐渐加速,非阵发性房室交界区心动过速,频率为60140次/分，大多在100次/分左右一般不具有突发趋止特点，而是逐渐过渡QRS波呈室上性，R-R一般匀齐QRS波前后可有逆行P波，P-R0.12秒或R-P0.20秒P-R间期虽正常，但较过去延长0.04秒P波均能下传 (如果交界性心搏伴一度AVB则为P-R0.12秒),一度房室传导阻滞,二度一型房室传导阻滞,心电图表现P波规律地出现，P-R间期逐渐延长，直至一个P波后脱漏一个QRS波群，脱漏后的PR间期最短，然后又逐渐延长，如此周而复始Wenckebach 现象R-R进行性缩短，长R-R短R-R的两倍PR间期每次延长的增量递减,二度一型房室传导阻滞,二度一型房室传导阻滞,二度二型房室传导阻滞,心电图表现P-R间期固定，时限可正常或延长QRS波规律地或不定时脱漏，传导比例为5：4或4：3不等长R-R为窦律周期整倍数QRS波群可正常或宽大变形,二度二型房室传导阻滞,二度二型房室传导阻滞？,二度房室传导阻滞,I型AVB阻滞部位较高，多属功能性，预后较好；II型AVB阻滞部位较低，多属器质性，预后较差,二度房室传导阻滞,高度房室传导阻滞,高度房室传导阻滞指连续出现两次或两次以上的QRS波群脱漏者，称为高度房室传导阻滞，传导比例多为3：1或4：1或更低,高度房室传导阻滞,心电图特点为P波与QRS波群无固定关系，各自保持固有心律P波频率较心室率快如果完全阻滞在房室结内，其下位起搏点多在希氏束，QRS波群不宽，心室率在4060bpm如果完全阻滞在希氏束或三束支，起搏点在心室内，QRS宽大变形，心室率2040bpm,三度房室传导阻滞,三度房室传导阻滞,三度房室传导阻滞,安置心脏起搏器,三度房室传导阻滞,一度窦房传导阻滞,正常的窦房传导,一度窦房传导阻滞,因心电图不能 记录窦结的电活动，故单纯的一度窦房传导阻滞，无法从心电图上诊断。,二度型窦房传导阻滞,窦房传导时间逐渐延长，直到一次窦性冲动不能传入心房PP间期进行性缩短，直至出现一次长PP间期，该长PP间期短于基本PP间期的两倍（文氏现象）窦房传导延长的增量逐搏减小,二度二型窦房传导阻滞,P波突然脱落，长PP间期为基本PP间期的整倍数,二度二型窦房传导阻滞,三度窦房传导阻滞,窦房结的激动都不能下传，因此不出现P波及期后的QRS波，在心电图上与窦性停搏（静止）是无法区分的。,一侧束支发生阻滞时，激动从健侧心室越过室间隔后再缓慢激动阻滞一侧的心室，在时间上可延长达4060ms。在心电图上根据QRS时限是否0.12s分为完全性与不完全性束支阻滞；所谓完全性阻滞并不是说该束支绝对不能下传，而是传导太慢两侧时间差别超过40ms以上，即表现为完全传导阻滞的图形。,束支与分支传导阻滞,完全性右束支传导阻滞,心电图特点V1、V2导联出现rSR波或出现宽大切迹的R波V5、V6及导联的S 波增宽粗纯0.04秒avR导联出现终末R波，R波宽且有切迹V1 或V2导联R峰时间（VATV1）0.06秒QRS波时限0.12秒继发性ST-T改变：方向与QRS波终末向量方向相反,完全性右束支传导阻滞,完全性右束支传导阻滞,右束支传导阻滞与心肌梗死心肌梗死的Q波改变出现在0.04s之前，RBBB的特征性改变出现在0.06s之后，不影响心肌梗死的诊断,前壁梗死并RBBB,完全性左束支传导阻滞,心电图表现V1、V2导联呈现rS型或QS型，S波宽而深V5、V6、 、avL R波宽大、粗纯或有切迹V5、V6、 、avL导联q波消失，常无S波电轴常左偏室壁激动时间VATV5、V60.06QRS波0.12秒继发性STT改变：ST-T方向与QRS主波方向相反,完全性左束支传导阻滞,完全性左束支传导阻滞,左束支传导阻滞与心肌梗死心肌梗死的Q波改变出现在0.04s之前，LBBB的特征性改变出现在0.06s以内，常掩盖心肌梗死的图形（Q波），但并不掩盖ST-T的改变，因此不影响急性心梗的诊断LBBB时，如果左胸导联均为QS波，或I、V5、V6导联出现Q波，应怀疑合并心肌梗死,概念 当高位起搏点因各种原因出现停搏或节律明显减慢时（如SSS）或者因传导障碍不能下传时（如窦房或房室传导阻滞），或其他原因造成长的间歇时（如早搏后的长的代偿间歇），作为一种保护性措施，低位起搏点就会发出一个或一连串的冲动，激动心房或心室；如果仅发生12个称为逸搏，连续三个以上的称为逸搏心律,逸搏与逸搏心律,房室交界区性逸搏心律,在较窦性周期为长的心搏间歇后，出现QRS波QRS波形态呈室上性无P波或有逆P波，P波在QRS波前，P-R0.12秒，在QRS波后，R-P0.20秒其频率常为4060次/分,室性逸搏与逸搏心律,预激综合征,最早称为Wolff-Parkinson-White综合征概念：心房冲动提前激动心室的一部分或全体，或心室冲动提前激动心房的一部分或全体解剖学基础：存在正常传导途径之外的房室旁路发生心动过速的机制：折返,预激综合征旁道,SAN,AVN,His Bundle,Kent Bundle,James Bundle,Mahaim Bundle,经典型预激综合征,显性预激综合征解剖学基础为在房室环存在直接连接心房与心室的一束纤维（即Kent束），其电生理特性为：传导快，不应期长其心电图特点有P-R间期缩短5.56.0mmol/L时，T波振幅增高，基底部变窄，呈帐篷样78 mmol/L时，P波增宽，振幅减低，提示房内传导延缓8.5 mmol/L时，心房高度抑制，P波消失，出现“窦室传导”或交界性 心律911 mmol/L时，室内传导延缓，QRS增宽，可呈束支传导阻滞图形，发生心室停搏或室颤,高血钾对心电图的影响,低血钾对心电图的影响,其心电图改变也与血钾水平相关，主要表现为U波明显当血钾3mmol/L时，U波增高，振幅与T波相似，TU呈锯齿样当血钾继续降低，出现ST压低，T波降低或倒置，TU融合呈横卧的“S”样血钾过低时，出现各种心律失常，如早搏、心动过速、尖端扭转型室速及室颤,低血钾对心电图的影响,洋地黄对心电图的影响表现在两方面洋地黄效应 使2位相缩短甚至消失，减少3位相坡度，动作电位缩短ST段下垂型压低T波低平、双相或倒置，ST-T呈鱼钩样改变Q-T间期缩短洋地黄中毒胃肠道症状神经系统症状如黄视、绿视等各种心律失常：如早搏、室速、房速、传导阻滞、房扑、房颤甚至室颤等,洋地黄对心电图的影响,Digitalis effect洋地黄效应,Digitalis intoxication洋地黄中毒,运动试验 exercise electrocardiographic stress testing,运动前各导联ST段及T波基本正常,V1 V2V3,aVRaVLaVF,V4 V5V6,运动试验 exercise electrocardiographic stress testing,运动后 运动试验阳性就是在运动后，心电图出现ST波和T波的缺血性改变，提示冠状动脉血供不足。,V1 V2V3,aVRaVLaVF,V4 V5V6,心梗定位,aVF 下壁,III 下壁,V3前壁,V6 侧壁,aVL 侧壁,II 下壁,V2室间壁,V5侧壁,aVR,I侧壁,V1室间壁,V4 前壁