多脏器功能障碍综合征3

第四章 多器官功能障碍综合征,新乡医学院第一临床学院急救医学教研室石金河,多器官功能障碍综合征,多器官功能障碍综合征（ multipul organ dysfunction syndrom，MODS）是指在多种急性致病因素所致机体原发病变的基础上，相继引发 2个或 2 个以上器官同时或序贯出现的可逆性功能障碍,恶化的结局是多器官功能衰竭 (multipul organ failure，MOF)。,第一节 全身炎症反应综合征,主要教学内容,一、概 述,全身炎症 (SIRS)反应综合征,病 因,病 因 分 类,感染、SIRS与脓毒症关系,二、病理生理机制,SIRS发病机制,免疫功能 失 调,炎症细胞 激 活,炎症介质 释 放,生 理 效 应,二、病理生理机制,1、炎症细胞激活 各种致病因素直接导致机体损伤，另外通过单核-巨噬细胞等炎性细胞被激活途径，炎性细胞释放促炎性介质参与机体防御反应。2、炎症介质释放 TNF-、IL-1、 NO、 PAF 、 IL-6 、IL-8，防止组织损伤促进修复，但是过度释放加重损伤，同时诱导下一级的炎症介质释放，炎症介质之间的相互作用，导致数量不断增加，炎症介质网络体系形成。,炎症介质释放,3、免疫功能失调 炎症反应的不断升级，代偿性的抗炎介质释放或多度释放促，炎症介质抗炎介质(IL-4、IL-10、IL-11、IL-13、TGF-、IL-1r、sTNFr）结局机体免疫功能紊乱。4、生理效应 高代谢、高循环动力状态是SIRS的病理特征，促炎症介质、抗炎介质表达失衡，引起血管内皮细胞损害、毛细血管通透性增加、蛋白酶和氧自由基释放，局部组织和远隔器官相继损害。,内皮细胞和微循环变化,三、SIRS的发展阶段,严重全身反应期,全身炎症反应始动期,局 部 反 应 期,过度免疫抑制期,免疫功能紊乱期,SIRS,SIRS的发展阶段,1、局部反应期 致病因子 炎症介质生成释放，阻断损伤促进修复，炎症局限，同时启动抗炎介质的释放防止损伤性炎症反应。 2、全身炎症反应始动期 应激反应多度，局部环境对炎症反应失控，促炎介质全身释放 炎性细胞及炎性介质积聚损伤局部，刺激代偿性的全身抗炎介质，调节促炎症反应，组织器官受累及但未出现严重损伤。,3、严重全身反应期 促炎症介质 释放和 抗炎介质释放表达失衡 SIRS的病理生理变化 4、过度免疫抑制期 炎症过强的刺激或持续刺激导致炎症反应过度失调引发自身性损害。代偿性抗炎介质过度释放，促炎症介质 释放和 抗炎介质释放表达失衡 ，免疫抑制代偿性抗炎综合征（CARS ），炎性细胞活性下降抗原呈递能力下降，免疫细胞反应低下或无反应免疫麻痹，感染扩散。,四、临床特点及诊断,1,T 38 或 36,2, 20 次/分 PaCO232mmHg,3,H R 90次/分,SIRS 诊断标准,五、治 疗,1.去除诱因,2.病因治疗,3.拮抗炎症介质和免疫调理,4.对症支持,5.中医中药,第二节 多器官功能障碍综合征,主要教学内容,第二节 多器官功能障碍综合征,MODS 概念的提出 1、20世纪50年代朝鲜战争和60年代越南战争期间，输血技术、抗生素应用，主要死因为单个器官功能衰竭：ARF、ARDS以及DIC。 2、1973年Tilney首次提出了序贯性系统衰竭(sequential system failure)的概念，并提出继发性的器官损伤可以是远隔器官。 3 、1977年Eiseman命名 “多器官功能衰竭(multiple organ failure，MOF)” 。 4、 1992年ACCP/SCCM正式提出MODS的概念。,MODS概 念,1、MODS是指在多种急性致病因素所致机体原发病变的基础上，相继引发2个或2个以上器官同时或序贯出现的可逆性功能障碍，其恶化的结局是MOF。 2、MODS导致机体内环境失衡，器官不能维持自身的正常功能而出现一系列病理生理改变和临床表现，包括早期多器官功能障碍到晚期MOF的连续过程。 3、MODS的提出为早期识别、早期诊断以及早期干预奠定了基础。,发病前器官功能基本正常，或器官功能受损但处于相对稳定的生理状态,衰竭的器官往往不是原发致病因素直接损害的器官，而发生在原发损害的远隔器官,从初次打击到器官功能障碍有一定间隔时间，常超过24小时，多者为数日,MODS区别其他疾病致功能衰竭的特点,单个急性致病因素引发的MODS过程，器官功能障碍和病理损害都是可逆的,MODS需排除的情况,概 念,病 因, 严重感染, 休 克, 心肺复苏后, 严重创伤, 大手术, 严重烧（烫、冻）伤, 挤压综合征, 重症胰腺炎, 急性药物或毒物中毒等,病 因,高危因素,发病机制,MODS机制学说,一般来讲，机体遭受严重因素打击激发防御反应起到保护自身作用，但是反应过强释放大量细胞因子、炎性介质及其他病理性产物、损伤细胞组织导致MODS,在这一过程中组织缺血再灌注损伤 和全身炎症反应失控是其共同的病理生理基础，二次打击所致的炎症失控是MODS的病理生理机制。,炎症介质启动SIRS 导致器官功能障碍,血 管 壁 通 透 性 白 细 胞 化 学 趋 化 性,单 核 / 巨 噬 细 胞,中 性 粒 细 胞,降 解 酶 PLA2 氧 自 由 基（ 组 织 酶、 弹 力 蛋 白 酶 等）,TNF IL8 等 IL1 IL6,肝： 急 性 期 反 应,远隔器官损伤,组 织 毁 损,内皮细胞,致病因素,中性粒细胞,PAF,粘附分子,DIC,第一次打击休克、创伤、感染、烧伤,严重的SIRS,SIRS,MODS,第二次打击休克、感染、缺氧,康 复,SIRS,康 复,MODS,多器官功能障碍综合征的二次打击学说,组织器官低灌注,组 织缺氧,无氧代谢,血流再分布,酸中毒,再灌注损伤,细胞功能障碍,炎症反应/全身性感染,MODS,缺血再灌注导致的MODS,预 后,MODS病情危重，可发展为不可逆的MOF，尚无有效特异治疗方法，预后差,多器官功能衰竭死亡率与累及脏器数关系,临床表现,临床分期,MODS病程一般约为1421日，经历休克、复苏、高分解代谢状态和器官衰竭4个阶段。 MODS的临床表现复杂，症状缺乏特异性。与受损器官的数目、种类、个体差异、原发疾病、功能障碍器官受累范围和程度以及损伤是一次打击还是多次打击等多方面有关。,MODS临床分期及临床表现,临 床 特 征,原发损伤到器官功能障碍，有一定的时间间隔,受损器官的多是远隔器官,循环系统处于高排低阻状态高动力状态,持续性高代谢状态和能源利用障碍,氧利用障碍,氧供需矛盾突出,临床特征,分类分型,MODS 分 类,MODS 分型,单相速发型,双相迟发型,反复型,临床监测,由于受累功能障碍器官的不同及器官功能障碍的程度不同，MODS的临床表现缺乏特异性。 1、临床观察的重点：强调对各器官生理、生化指标监测和影像学及其他特殊检查。 2、早期明确MODS的诊断，并早期治疗干预。,诊断与鉴别诊断,（一）、诊断 1、具有严重创伤、感染、休克等诱因； 2、存在SIRS或脓毒症临床表现； 3、发生2个或2个以上器官序贯功能障碍 具备以上临床特点应考虑MODS的诊断。,三个观点 1、器官功能障碍是一个先从代偿性功能异常发展为失代偿，最终恶化为功能衰竭的不可逆阶段过程。 2、要重视器官功能障碍在临床过程中的动态变化，树立早期诊断和早期干预的理念。 3、可采用计分法定量诊断、动态评价MODS病理生理变化和疾病程度。,诊断标准,MODS的治疗,1、MODS缺乏特效的治疗方法，对器官功能的监测和支持仍是MODS的主要治疗措施，2、预防MODS的发生和发展是提高救治率，降低其病死率的最重要的方法。,急诊处理原则,MODS治疗,(一)、控制原发病,控制原发病是MODS治疗的关键。及时有效地处理原发病，可减少、阻断炎症介质或毒素产生释放，防治休克和缺血再灌注损伤。 创伤患者： 采取彻底清创，预防感染； 严重感染的患者： 清除感染灶，应用有效的抗生素； 胃肠道胀气的患者：及时胃肠减压和恢复胃肠道功能； 休克患者： 快速、充分补液，血管活性药，维持胃肠道黏膜屏障功能。,（二）器官功能支持,循环和呼吸系统功能的支持：氧代谢障碍是MODS的重要特征之一，要注意维持循环和呼吸功能的稳定，改善组织缺氧状态。治疗重点在增强氧供和降低氧耗。,(二) 、器官功能支持-提高氧供降,氧疗机械通气,补充循环血容量,增加血红蛋白浓度 红细胞比容,Your Text Here,器官功能支持-降低氧耗,控制惊厥,镇静镇痛,呼吸支持,降 温,(二)、器官功能支持,提高氧供的方法有 通过氧疗或机械通气以维持SaO290。维持有效的CO2.5L/(minm2)；适当补充循环血容量，必要时应用正性肌力药物；增加血红蛋白浓度和血细胞比容，以Hb100g/L、血细胞比容30为目标。,降低氧耗的措施有 发热患者，及时物理降温和使用解热镇痛药；疼痛和烦躁不安的患者，给予有效的镇静和镇痛；惊厥患者，及时控制惊厥；呼吸困难患者，采用机械通气呼吸支持的方法，降低呼吸做功。,(三)、改善内脏器官的血流灌注,1、及时充分纠正低血容量和应用血管活性药物防治内脏功能缺血。2、休克患者可选择去甲肾上腺素加多巴酚丁胺联合应用，具有改善肾脏和肠道等内脏器官灌注的作用。在低血容量纠正之后可应用袢利尿剂，尽可能停用血管收缩药物，试用莨菪类药物，若肾衰竭应行血液净化治疗。,3、预防应激性溃疡：应早期给予胃黏膜保护剂；尽早恢复胃肠内营养，以促进胃肠功能恢复；应用氧自由基清除剂减轻胃肠道缺血-再灌注损伤；给予微生态制剂恢复肠道微生态平衡；中药大黄治疗MODS时胃肠功能衰竭、中毒性肠麻痹。,(四)、代谢支持和调理,MODS患者处于高度应激状态，呈高代谢、高分解状态。需要按照高代谢的特点补充营养，并且进行干预。代谢支持和调理处理：增加能量供给：蛋白：脂肪：糖的比例3：4：3，使用中、长链脂肪酸，尽可能行胃肠道营养；代谢支持：器官代谢的需求，器官的负担；代谢调理：降低代谢率，促进蛋白质合成。,(五)、合理使用抗生素,用药原则：1、预防和控制感染，尤其是肺部感染、院内感染及肠源性感染。2、危重患者一般需要联合用药。3、经验性初始治疗时尽快明确病原菌，并转为目标治疗，最后采用降阶梯治疗。4、防止菌群失调和真菌感染。,(六)、免疫调理治疗,1、抗炎症介质和免疫调节：MODS的病因治疗。2、免疫调理的目的：恢复SIRS/CARS的平衡。3、抗炎症介质治疗：TNF-抗体、IL-1受体拮抗剂、E-选择素抗体、PAF拮抗剂、内毒素单克隆抗体等；抗炎症反应药物乌司他丁和自由基清除剂。,(七)、连续性肾脏替代治疗 (CRRT),1、方法有连续动-静脉血液滤过(CAVH)和连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)等。2、CRRT的优点：精确调控液体平衡，保持血流动力学稳定，对心血管功能影响小，机体内环境稳定，便于积极的营养和支持治疗，直接清除致病炎性介质及肺间质水肿，有利于通气功能的改善和肺部感染的控制，改善微循环和实体细胞摄氧能力，提高组织氧的利用。在MODS中已得到广泛应用。,(八)、中医药治疗,1、中医中药：清热解毒、活血化瘀、扶正养阴等理论。2、中药组方：大黄、当归、黄芪等；或用大承气汤等。现在临床上应用血必净。,第三节 脓毒症,主要教学内容,概述,脓毒症是严重创伤、休克、感染、大手术等常见的并发症，发病率约0.3，男性高于女性。以每年0.81.5的速度在增加，所导致脓毒性休克和MODS是临床急危重患者的主要死因，病死率达3070。,又称为感染性休克，是指严重脓毒症患者在给予足量补液后仍无法纠正持续的低血压，即收缩压5860mmHg或 血氧饱和度90%,1. 潮气量 6ml/kg2. 平台压30cmH2O3. PEEP 518cmH2O4. 允许高碳酸血症,方 法,目 标,低潮气量通气,(四)低潮气量通气,对通气要求条件低，对呼气末正压的要求低,血流动力学稳定,无新的潜在严重疾患,如果自主呼吸试验成功，应考虑拔管,对吸氧浓度的要求可通过面罩给氧或鼻导管给氧来满足,可唤醒,呼吸机 停用指征,呼吸机停用指征,(五)器官功能监测和支持 1、目的是早期发现和治疗患者器官功能障碍及指导脓毒症的治疗。2、常规监测：血流动力学、呼吸功能、胃肠黏膜pH、 患者的意识。3、血清学监测：肝功能；肾功