无创概况临床版2016

无创通气的临床应用,单纯吸氧,无创通气,有创通气,无创通气的应用时机,无创（呼吸机）与有创（呼吸机）的区别,连接方式 有创：双管路，呼气阀 无创：单管路，排气孔机器 有创：无漏气补偿要求 无创：要求很好的漏气补偿能力（提高流速补偿压力，有创机将面临考验）,机械通气的作用和目标,提高潮气量，改善通气降低患者呼吸作功纠正低血氧及高二氧化碳,呼 吸 模 式,呼 吸 模 式,呼 吸 模 式,呼 吸 模 式,无创呼吸机常用参数,吸气压力（IPAP）呼气压力（EPAP）升压时间（Rise time/ISLOP）吸气触发灵敏度（Isense）呼气触发灵敏度（Esense）ST/T备用呼吸频率（BPM）吸呼比,EPAP,IPAP,无创正压通气的要素,-Rise Time-,吸气 触发,呼气 切换,IPAP/EPAP,IPAP-气道高压提供压力支持EPAP-气道低压 打开气道 （对抗内源性PEEP） 防止管路内二氧化碳的重复吸入,升压时间 被忽视的重要参数,患者的顺应性，人机协调通气效果（被忽视）,压力上升时间对人机协调的影响,Noninvasive Ventilation in Neuromuscular Disease:Equipment and ApplicationDean R Hess PhD RRT FAARC，RESPIRATORY CARE AUGUST 2006 VOL 51 NO 8,压力上升时间逐渐变短，流速加快，气道压力波形变成方波，食道内压减少，患者吸气做功降低，潮气量增加。,流 速,气道压力,食道内压,潮 气 量,ST/T时设置,备用呼吸频率（BPM）吸呼比,吸气触发灵敏度（Isense）,同步性触发延迟误触发自主触发增加呼吸功,呼气触发灵敏度（Esense）,同步性重复触发触发延迟影响吸气时间呼吸频率紊乱,参照“潮气量”及呼吸波形，调节压力等参数。调节合理后20分钟左右，随着患者缺氧及呼吸困难的好转，患者会有“舒服”的感受。判断“舒服”的基础是人机同步。有规律的压力与流速波形是判断人机同步的最客观指标。,NPPV的禁忌证心跳或呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷误吸危险性高及不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定、不稳定的心律失常，消化道大出血/穿孔、严重脑部疾病等）*未引流的气胸*颈部面部创伤、烧伤及畸形近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术* 上呼吸道梗阻明显不合作或极度紧张*严重低氧血症（PaO245 mmHg）、严重酸中毒（pH7.20）*严重感染*气道分泌物多或排痰障碍*,无创呼吸机应用的注意事项,适应阶段,治疗阶段,顺利撤机,适应阶段,1、连接电源开机检查通电情况，确保机器工作状态正常；2、检查过滤片；3、检查、连接管路； 检查有无管路漏气和积水；,上机准备,适应阶段,4、选择鼻/口鼻罩：,适应阶段,5 、简单向病人说明使用机器的目的，必要性，希望病人和家属给予配合，以及可能出现的不适； 6、根据病人情况，调整好初始参数和工作模式； 7、帮助病人佩戴面罩；,适应阶段,管路更换的普遍经验： 低频率更换管路对VAP没有不利影响； 不推荐以控制感染为目的的周期性更换管路； 建议每一个患者使用一套新管路； 有痰/血渍必须更换；,从初始压力逐步达到治疗压力；IPAP：初始810cmH2O；根据呼吸机监测的潮气量、漏气量、实时呼吸频率、压力、流速等调整至治疗压力2 3cmH2O/次 次/2 6分；30分钟内调整到稳定状态,EPAP：初始4 5cmH2O逐渐增加，一般4 6cmH2O即可不超过10cmH2O 初始阶段PS要大于等于4，心源性肺水肿EPAP提高,备用呼吸频率 根据病人实际情况及时下调,适应阶段,参数调节,治疗阶段的常见问题,治疗压力过低,IPAP 12 14cmH2O 甚至更低IPAP与潮气量相关潮气量、肺泡通气量直接影响治疗效果,治疗阶段,一般治疗压力不大于25cmH2O以免胃胀气,治疗阶段,2，压力上升时间过长；一般建议0.1s-0.3s 病例：女、 56岁、 外科手术后卧床、肺部感染，使 用某品牌呼吸机，压力上升时间5级（16级可调）； 病人出现进行性呼吸困难，pao2,治疗阶段,3、后备频率过高 后备频率设置略低于患者呼吸频率；后备频率大于自主呼吸频率产生人机对抗；,4.呼吸机治疗持续时间过短；首次治疗时间尽可能延长，病情明显改善后调整；慢性病3-5天后；急性肺水肿或哮喘数小时后；先降低通气阻力后缩短通气时间；初始使用每天几小时，无效或者效果差；,治疗阶段,治疗阶段,5.痰多的病人不敢用正压通气，用也压力偏低；,高压冲击以刺激咳嗽，有打碎痰栓的作用。间歇高压通气可以改善引流，作用类似于叹息呼吸病例,经过有效治疗，而不能改善，症状加重，要建立人工气道,疗效判定,起始治疗后12h是评价NPPV是否起到辅助通气的效果，使呼吸衰竭的临床和生理学指标改善。观察临床和动脉血气的变化来判断。判断标准如下：（1）临床表现：气促改善、辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、血氧饱和度增加，心率改善等；（2