美化CKD伴高血压典型病例的治疗引发的思考

CKD伴高血压典型病例的治疗引发的思考,病例,患者男，55岁现病史：2007年诊断为2型糖尿病，长期口服二甲双胍片，血糖控制平稳；2009年起感头晕、头痛，测血170/90mmHg，断续服药，血压控制欠佳，2年前症状再发，伴晨起面部浮肿既往史：高血压5年，糖尿病史7年查体示血压 165/86mmHg，面部轻度浮肿，双肺呼吸音清，心率68次/分，律齐，各心脏瓣膜区无杂音，腹部未闻及血管杂音。相关实验室检查示肝功能、血脂大致正常生化检查：血肌酐151.2mmol/L；血红蛋白107g/L；尿素9.5mmol/L；尿白蛋白 560mg/24hr；血钾3.63 mmol/L；LDL-C 2.1mmol/L；空腹血糖 7 mmol/L；ALT 22 U/L诊断：糖尿病肾病，慢性肾功能不全（CKD3期)、高血压II级,2,3,在座各位会认为该CKD患者的长期风险如何？,A.高危 B. 中危 C. 低危,在座各位会对这个临床常见的病例会予以哪些治疗？（多选）,A. CCB B. ARB C. ACEI D. 利尿剂,我们的考虑,4,老年人群存在生理功能下降，因此单纯依靠GFR的CKD分期系统无法准确判断患者预后,Wesson L.Physiology of the human kidney. Grune 13(5): 396-400.,老年人群由于存在生理功能下降，其CKD患者比例很高，但部分患者远期预后却并不差,蛋白尿水平与患者预后显著正相关,ACR与心血管死亡风险,ACR与全因死亡风险,Matsushita K, et al. Lancet. 2010 Jun 12;375(9731):2073-81.,一项基于普通人群的荟萃分析纳入14项检测尿蛋白/肌酐比值（ACR）的研究和7项检测尿蛋白的研究，分别包含105872例和1128310例受试者。研究旨在分析eGFR和尿蛋白对死亡风险的作用,2012年的KDIGO将蛋白尿水平也纳入了CKD分期系统中,该患者属于不良预后极高危患者需要即可开展肾心保护,绿色：低危黄色：中危橘色：高危红色：极高危,KDIGO. Kidney Int, Suppl. 2013; 3: 1150.,7,目前肾内专家和心内专家均认为CKD伴蛋白尿患者应优先选择RASI,James PA, et al. JAMA,2014,311(5):507-520.Mancia G, et al. J Hypertens.2013 Jul;31(7):1281-357.Taler SJ, et al. Am J Kidney Dis. 2013 Aug;62(2):201-13.,8,由于患者过去用药不规律，我们进一步决定使用副作用较小，依从性较高的ARB,Pitt B, et al. Lancet. 2000 May 6;355(9215):1582-7.,一项随机双盲对照研究，入选3152例患者，分别服用氯沙坦和卡托普利，中位随访555天，评估全因死亡，猝死和心脏骤停复苏,患者比例（%）,不良反应,药物引起的不良反应,咳嗽,心衰,氯沙坦卡托普利,*组间P 0.001,9,各类ARB均有相关RCT证据，ARB中如何选药?,10,在用药方面，我们面临的问题,真实世界研究提示：各类ARB产生的临床效果并不一致,在一项观察性研究中，入选170000例患者，评估使用ARB治疗的患者与使用非ARB降压药物的患者的血压达标率和心血管事件发生率,Petrella R, et al. Clin Ther. 2011; 33(9): 1190-203,使用厄贝沙坦的患者心血管事件率最低,11,Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860,一项随机对照研究 ，入组1715例患者，在标准治疗的基础上随机给予厄贝沙坦、氨氯地平或安慰剂，主要研究终点：进展至终末期肾病，肌酐双倍升高，或死亡的事件率,主要终点事件相对风险下降%,厄贝沙坦vs氨氯地平（P=0.006）,厄贝沙坦vs安慰剂（P=0.02）,IDNT研究显示，无论与安慰剂还是CCB比较，厄贝沙坦均显著降低肾脏复合终点事件风险,CKD患者中各类ARB心脏保护RCT对比,JNC8声明：对于30-70岁的伴随高血压的CKD患者，起始选用ARB相比使用CCB可降低心衰风险理由：该声明基于一项研究(IDNT)。IDNT研究包含1715例受试者，证据等级良好。IDNT比较了ARB（厄贝沙坦）与CCB（氨氯地平）或安慰剂的作用。心衰是预先设定的心血管二级事件终点。ARB组相比CCB组显著降低心衰风险达35%（P=0.004）。,Supplement to 2014 Evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report by the panel appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8):507-520.,13,最终我们开出的处方,厄贝沙坦150mg QD,14,患者1年血压、尿蛋白和肌酐变化,尿蛋白下降血压下降血肌酐轻微升高血钾轻微升高,CKD患者血压单药往往无法控制,16,JNC8建议对单药无法控制的高血压可加大单药剂量或联合另一类降压药,James PA, et al. JAMA,2014,311(5):507-520.,17,同时国内外研究均显示高剂量厄贝沙坦表现出更强的肾保护作用,900mg厄贝沙坦相比300mg进一步显著降低UAE和白蛋白清除分数（P均0.05）；同时使用900mg的患者中无一例发展至高钾血症Kidney Int. 2005 Sep;68(3):1190-8单倍剂量治疗蛋白尿无效的CKD伴高血压者，使用高剂量总有效率达76.9%，无一例发展至高钾血症中华内科杂志2011年12月第50卷第12期,Rossing K, Schjoedt KJ, Jensen BR, et al. Kidney Int. 2005 Sep;68(3):1190-8.李新，陈向东，李忠心。中华内科杂志2011年12月第50卷第12期。,18,我们将厄贝沙坦剂量调整至300mg qd，患者1年的血压、尿蛋白、肌酐和血钾变化,患者尿蛋白进一步下降血压控制在140左右血钾略微升高血肌酐略微升高,各指南对CKD患者血压阈值并无定论,James PA, et al. JAMA,2014,311(5):507-520.Mancia G, et al. J Hypertens.2013 Jul;31(7):1281-357.Taler SJ, et al. Am J Kidney Dis. 2013 Aug;62(2):201-13.,20,考虑到强化降压可能无法进一步改善患者预后,SBP120mmHg,SBP140mmHg,P=NS,*非致死性心肌梗死、非致死性卒中和心血管死亡,研究纳入4678例受试者，其中1726例CKD患者。时患者随机接受强化降压治疗或标准降压治疗。主要观察终点为非致死性心肌梗死、非致死性卒中和心血管死亡,Papademetriou V. Circulation. 2013; 128: A14035,21,长期厄贝沙坦300mg QD,22,我们决定,目前患者情况,23,面部浮肿消失血压控制在130140/7080mmHg血肌酐1