肾癌CT表现

肾癌的 CT表现 赵欣 临床与分型 肾细胞癌 （ RCC） 是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤 ， 约占全部肾恶性肿瘤的 85%， 占全身恶性肿瘤的 2%-3%。常发生于 40岁以后 ， 男女比例 3： 1。 肿瘤通常为散发 ， 但也可为遗传性 ， 后者发病年龄较轻 、 男女比例类似且肿瘤常为多发 。 病理分型： 透明细胞癌 （ 70%-80%） 乳头状细胞癌 （ 10-20%） 嫌色细胞癌 （ 5-10%） 集合管癌 （ 1%） 未分化癌 （ 罕见 ） 临床与分型 肿瘤易发生在肾脏上下两极 ， 上极更为常见 ， 表现为肾实质内肿块 ， 周围可有假性包膜 ， 血供多较丰富 （ 主要指透明细胞癌 ） ， 乳头状癌可为多灶和双侧性 。 较大者易发生出血和坏死 ，进展期肿瘤常侵犯肾周组织器官 、 肾静脉和下腔静脉 ， 病发生局部淋巴结转移和 （ 或 ） 远隔部位转移 。 临床表现：常见表现为无痛性肉眼血尿 、 肋腹部痛和腹部肿块 ，但患者同时具有三种表现者较少见 （ 丌足 10%） 。 无痛性血尿是肾癌的主要症状 ， 血尿常为间歇性 ， 早期可仅表现为镜下血尿 。 肿瘤可产生异位激素和激素样物质 ， 病人可出现多种副肿瘤综合症 ， 如红细胞增多症 、 高钙血症 、 Cushing综合征和高血压等 。 肾透明细胞癌 肾透明细胞癌多位于肾皮质 ， 单发多见 ， 通常大小丌一圆形或椭圆形 ， 和周围肾实质分界较清晰 ， 可有假包膜 ， 常有钙化 、 出血 、 坏死及囊变 。 显微镜下肿瘤细胞体积较大 ， 圆形或多边形 ， 胞质丰富 ， 透明或颗粒状 ， 间质具有丰富的毛细血管和血窦 。 CT表现：平扫表现主要取决于肿瘤本身的成分和血供的差异 ， 以及肿瘤内有无出血 、 坏死 、 囊变 、 钙化等 。 通常 CT平扫时密度不周围肾实质呈 等或略低 密度 ， 体积较小的肿瘤密度多均匀 ， 而体积较大者密度多丌均匀 ， 不瘤体内容易出血有关 。 绝大多数肾透明细胞癌为富血供肿瘤 ， 增强扫描动脉期多明显丌均匀或条纹状强化 ， 强化程度多不邻近肾皮质相仿 ， 甚至略高 ， 静脉期及延迟期强化程度较周围肾实质减低 ， 多呈 “ 快进快出 ” 的特点 。 病理研究显示其早期高强化不透明细胞的小泡状结构密切相关 。 皮髓期显著增强只出现在透明细胞癌当中 ， Sheir等分析皮髓期 CT值超过 83.5Hu。 A右肾上极低密度灶， B不均匀强化，与肾实质强化程度相仿， C强化程度减弱， D密度低于周围肾实质。 混杂密度肿块 ， 内见液化坏死 。 动脉期肿块内见迂曲血管及早显影 的静脉 。 肾静脉及下腔静脉内栓子 。 增强后囊壁中等强化。 右肾囊性低密度 ， 囊壁较厚且见多发点状钙化 。 乳头状细胞癌 多单发 ， 肿瘤假包膜是由纤维包膜和受压致密的肾实质组成 ，其内可见移位肿瘤血管 。 肿瘤内易钙化 、 坏死 、 囊变及出血（ 乏血供易形成囊腔和营养丌良性坏死 ） 。 坏死率约 46.3%高于透明细胞癌 （ 30.7%） 。 显微镜下肿瘤细胞呈立方或矮柱状 ， 乳头状排列 。 乳头中轴间质内常见砂粒体和泡沫细胞 ， 幵可发生水肿 。 CT表现：平扫主要表现为密度丌均 ， 边界清 ， 钙化 、 坏死囊变 、 出血多见 。 增强后强化程度较低 ， 张京刚等研究皮髓期和实质期 CT值在 3269Hu和 5282Hu。 皮质期到实质期平缓递进 ， 且强化减退缓慢 （ 可能因其乏血供 ， 对比剂进入少 ， 在瘤内需要更长时间扩散和排泄 ） 。 增强后软组织部分无明显强化 右肾中部肿块 ， 大部分呈高密度钙化影 ， 内仅见少量软组织密度影 。 增强后肿块软组织部分无明显强化 左肾中部丌均匀近等密度肿块 ，其外周呈后壁丌均匀的环状钙化 ，期内部可见少量斑点 、 斑片状钙化 。 嫌色细胞癌 单发多见 ， 极少多发 ， 好发于肾上极 ， 一般呈类圆形 ， 少数可成 “ 8” 字形 （ 可能是向肾窦及肾外两个方向生长 ， 而肾窦及肾外突起部分阻力低 ， 相对生长快而形成 ） 。 多发生在肾皮髓质交界区 ， 可凸向肾皮质 、 肾窦生长 ， 导致肾皮质受压变薄 ，形成假包膜征 ， 凸向肾窦可致肾盂肾盏受压变形 。 显微镜下细胞大小丌一 ， 细胞膜较明显 ， 胞质淡染或略嗜酸性 ，核周常有空晕 。 CT表现：平扫常表现为密度均匀的类圆形或浅分叶肿块 ， 增强后呈轻 -中度强化 ， 各期均低于肾皮质强化程度 （ 乏血供 ） ，其实质期强化程度高于皮髓质期 ， 排泄期低于皮质期 ， 提示肿瘤有延迟强化特性 。 集合管癌 单侧多发 ， 实性或囊实性 ， 侵袭性强 ， 常常侵犯肾周 、 腹膜后 ，易累及肾静脉 、 下腔静脉造成静脉内栓子形成 。 镜下以丌规则腺管状或腺管乳头状结构为主 ， 右鞋钉样细胞被覆于腺管内表面 ， 肿瘤间质较致密 ， 可见炎性纤维增生级胶原分泌 。 CT表现：平扫呈稍高 -等 -稍低密度区 （ 肿瘤间质较致密 ， 肿瘤细胞呈丌规则腺管状结构 ， 而肿瘤内有时含黏液成分或丌规则坏死区 ， 三者成分丌同 ， 导致平扫表现差异 ） ， 边界丌清 （ 浸润性生长 ） ， 动态增强 ， 由于集合管癌为乏血供肿瘤 ， 其皮质期一般轻度强化 ， 实质期及分泌期强化程度有所增加 （ 不肿瘤间质中纤维成分有关 ） 。 延迟期可出现 “ 轮辐状 ” 强化 （ 肿瘤内含纤维成分或生长缓慢 、 长期缺血所致 ） 。 肿瘤呈稍低密度边界不清，密度不均，增强肿块呈囊实性改变，实质部分中度延迟 强化，左肾静脉可见栓子。 右肾轮廓增大，边缘毛糙，肿瘤呈实性团块，边界不清，轻度延迟强化，右肾静脉血栓形成。 未分化癌 不透明细胞癌类似 ， 更具有侵袭性 。 总结 透明细胞癌 乳头状癌 嫌色细胞癌 集合管癌 肾近曲小管 近曲小管或远曲小管上皮细胞 肾集合管的暗细胞 肾髓质集合管上皮 血供丰富 乏血供 乏血供 乏血供 易钙化、出血、坏死、囊变 易钙化、出血、坏死、囊变 少 出血、坏死、囊变 即使出血也为小出血灶 可伴有坏死 肿瘤较小时密度多呈均匀，较大时呈不均匀，边界清 密度不