癫痫药物治疗

中国癫痫临床诊疗指南,劳动和社会保障部卫生部中华医学会中国抗癫痫协会,癫痫的药物治疗,现状和总体评估,治疗方法以药物为主新诊断患者中药物治疗疗效-5080%药物治疗中存在的问题,现状和总体评估,治疗方法以药物为主新诊断患者药物治疗疗效药物治疗中存在的问题,发作分类不正确选择的药物对于发作是恰当的，但对于治疗的个体不合适 治疗剂量不恰当有明显的副作用，却没有进行相应的调整治疗缺口达6070%,抗癫痫药物的发展,传统 AEDs,苯妥英钠（PhenytoinPHT)苯巴比妥（PhenobarbitonePB)扑米酮（PrimidonePRM)卡马西平（CarbamazepineCBZ)丙戊酸钠（Sodium valproateVPA)乙琥胺（EthosuximideESM)氯硝西泮（ClonazepamCZP),新型AEDs,非氨脂（FelbamateFBM)加巴喷丁（GabapentinGBP)拉莫三嗪（LamotrigineLTG)左乙拉西坦（LevetiracetamLEV)奥卡西平（OxcarbazepineOXC)替加宾（TiagabineTGB)托吡酯（TopiramateTPM)氨己烯酸（VigabatrinVGB)唑尼沙胺（Zonisamide-ZNS）,第三代抗癫痫药物,第三代抗癫痫药物,传统抗癫痫药的作用机制,新型抗癫癎药的作用机制,抗癫痫药的药代动力学特征,理想的AEDs应具有以下特征：- 生物利用度完全且稳定- 半衰期较长，每日服药次数少- 一级药代动力学特征，即剂量与血药浓度成比例变化- 蛋白结合率低，并且呈饱和性- 无肝酶诱导作用- 无活性代谢产物,抗癫痫药物的评价,药物因素作用谱疗效耐受性安全性药物相互作用药代动力,患者因素发作分类年龄性别体重其他疾病其他药物,理想的抗癫痫药治疗针对患者选药,Brodie MJ and Kwan P. CNS Drugs 2001;15:1-12,传统抗癫痫药的药代动力学特征,新型抗癫痫药的药代动力学特征,开始治疗的指征,AEDs应该在癫痫的诊断明确之后开始使用在出现第二次无诱因发作之后应该开始AEDs治疗一些特殊情况可以在首次发作后考虑开始AEDs治疗发作间歇期太长（1年以上甚至更长）， 可以暂时推迟药物治疗有明确促发因素的发作，并不需要立刻开始AEDs治疗。,首次发作后开始AEDs治疗的情况,并非真正的首次发作有预示再次发作风险的因素典型的临床表现及脑电图特征符合癫痫综合征的诊断, 如：Lennox-Gastaut综合征、婴儿痉挛等患者本人及监护人认为再次发作难以接受,部分性发作、有明确的病因、影像学有局灶性的异常、睡眠中发作、脑电图有肯定的癫痫样放电以及有神经系统异常体征等,抗癫痫药物的选择,根据发作类型和综合征的选药原则有一些AEDs物可能使某些发作类型加重，在某些情况应避免使用苯巴比妥：用于经济欠发达地区的惊厥性癫痫治疗,根据发作类型的选药原则,部分性发作的单药治疗： CBZ、VPA、LTG、TPM、PB、LEV、ZNS、GBP各种类型的全面性发作的单药治疗： VPA、LTG、TPM、LEV发作分类不确定： VPA、LTG、TPM、LEV部分性癫痫的添加治疗：所有新型AEDs,根据发作类型的选药原则,根据综合征类型的选药原则,根据综合征类型的选药原则,关注特殊人群老年人,老年患者脏器功能减退，药物代谢清除能力下降肾功能减退者，加巴喷丁、左乙拉西坦、奥卡西平、托吡酯以及氨己烯酸慎用或剂量调整肝功能损害者，代偿期无明显表现，宜选用非或少经肝脏代谢的药物，如加巴喷丁、左乙拉西坦或托吡酯加巴喷丁与拉莫三嗪在老年患者中耐受性好，与丙戊酸钠、卡马西平一起被认为是老年癫痫患者的一线用药奥卡西平低钠血症托吡酯认知损害左乙拉西坦、噻加宾以及唑尼沙胺的相关报道不足,关注特殊人群育龄期妇女,致畸性 数据有限 拉莫三嗪被推荐适用于育龄期妇女患者 托吡酯及唑尼沙胺在动物试验中有致畸性 建议单药治疗，最低有效剂量，分顿服用奥卡西平及托吡酯降低口服避孕药的疗效,关注特殊人群儿童,拉莫三嗪对儿童部分及全身性发作有效，对认知影功能响小，但在儿童中皮疹的发生率高，应缓慢加量以避免托吡酯有效控制儿童部分性及一些全身性癫痫发作，但其对认知功能有一定影响，并且在幼儿中易导致代谢性酸中毒以及中枢性通气过度奥卡西平、非氨酯以及氨己烯酸对儿童部分性癫痫的治疗缺乏足够依据,首次的用药选择,癫痫发作类型抗癫痫药物的药代特性药物不良反应患者的其他合并疾病新诊断患者中，25%难以确定类型，推荐广谱抗癫痫药物推荐单药治疗，除传统抗癫痫药物外，LTG、GBP、TPM、OXC、LEV已被批准用于单药治疗,Irene Garcia-Morales, Jeronimo Sancho Rieger, et al. Antiepileptic Drugs from scientific evidence to clinical practice. The Neurologist 2007;13: S20-S28.,AED 治疗的结果：470例新诊断患者,Kwan P and Brodie MJ. N Engl J Med 2000;342:314-319,单药治疗的原则,强调单药治疗的原则如果一种一线药物已达最大可耐受剂量仍然不能控制发作，可换另一种一线或二线药物治疗如果两次单药治疗无效，再选第三种单药治疗获益的可能性很小，预示属于难治性癫痫的可能性较大，可以考虑合理的多药治疗。,方案简单，依从性好；药物不良反应相对较少；致畸性较联合用药小；方便对于疗效和不良反应的判断；无药物之间的相互作用；减轻经济负担。,单药治疗失败后,约50%的新诊断癫痫患者对首个AED无反应没有直接比较所有AED治疗结局的临床试验当单药无效时，建议：,换用另一种单药或加用第二种药物先评估联合治疗的疗效，如果有效，则尝试停第一种药物第二种药物，理论上应与第一种的作用机制不同,如果首个单药治疗有效，但不能完全控制发作，加用作用机制不同或有多种作用机制的AED是合理的,合理的多药治疗,两次单药治疗后仍不能很好控制 多药治疗对药物的作用机制、药代动力学特点以及与其他药物之间的相互作用有所了解选择不同作用机制的药物避免有相同的不良反应、复杂的相互作用和肝酶诱导的药物合用如果联合治疗仍不能获得更好的疗效，选择疗效和不良反应之间的最佳平衡点,抗癫痫药物的调整,从较小的剂量开始，缓慢的增加剂量直至发作控制或最大可耐受剂量出现剂量相关的副作用，可暂时停止增加剂量或酌情减少当前用量，待副作用消退后再继续增加量至目标剂量合理安排服药次数：方便治疗，提高依从性，保证疗效，减少不良反应表现AEDs治疗失败 检查患者的依从性 重新评估癫痫的诊断 选择另一种有效且副作用较小的，逐渐加量至发作控制或最大 可耐受剂量,难治性癫痫,成人癫痫中占30-40%易感因素：异常的神经系统体征脑电与影像学检查提示异常治疗前发作次数多,Kwan, P., Brodie, M.J, Early identification of refractory epilepsy. N. Engl. J. Med. 2000,342: 314-319,定 义,Anne. T Berg, Molly M. Kelly. Defining intractability: comparisons among published definitions. Epilepsia,2006,47(2):431-6.,常用抗癫痫药物使用方法及有效血药浓度,常用抗癫痫药物使用方法及有效血药浓度,常用抗癫痫药物使用方法及有效血药浓度,常用抗癫痫药物使用方法及有效血药浓度,抗癫痫药物的不良反应,所有的AEDs都可能产生不良反应，其严重程度在不同个体有很大差异。最常见的不良反应包括对中枢神经系统、对全身多系统的影响和特异体质反应。可以分为四类： - 剂量相关的不良反应 - 特异体质的不良反应 - 长期的不良反应 - 致畸作用,传统抗癫痫药物常见的不良反应,传统抗癫痫药物常见的不良反应,新型抗癫痫药物常见的不良反应,药物之间的相互作用,肝酶诱导作用肝酶抑制作用蛋白结合置换作用药效学方面的相互作用,抗癫痫药物之间可能的相互作用,抗癫痫药物之间可能的相互作用,与其它非抗癫痫药的相互作用,与其它非抗癫痫药的相互作用,与其它非抗癫痫药的相互作用,血药浓度监测中需要注意的一些问题,要有相对稳定和可靠的测定方法，实验室应该有质量控制，避免因试剂、仪器不稳定而造成误差。临床医师和实验室人员需要掌握基本的药代动力学知识，以做到适时采集标本和合理解释测定结果。掌握AEDs监测的指征，根据临床需要来决定进行监测的时间及频度,血药浓度监测的指征,苯妥英钠治疗窗窄，安全范围小，因此患者服用苯妥英钠达到维持剂量后以及每次剂量调整后都应测定血药浓度AEDs已用至维持剂量仍不能控制发作在服药过程中患者出现了明显的不良反应出现特殊的临床状况，如患者出现肝、肾或胃肠功能障碍，癫痫持续状态、怀孕等合并用药尤其与影响肝酶系统的药物合用成分不明的药评价患者对药物的依从性,血药浓度监测,测定时间：患者连续服用维持剂量超过5个半衰期后取血测定血样采样时间：清晨空腹取血结果的分析和判断：血药浓度测定结果必须结合病人实际情况进行分析 - 要掌握病人病理和生理状况 - 弄清该药最适浓度范围和基本药代动力学参数 - 对实测结果与预测结果进行比较分析,血药浓度监测,实测结果高于或低于预测结果的原因- 病人是否按医嘱服药？- 病人是否同时服其他药物？- 病人是否同时患其他疾病或肝肾功能不良？- 测定方法、操作、报告填写是否有误？- 药物制剂生物利用度偏高或偏低?- 找不到原因时可以考虑个体差异所致.,血药浓度监测,结合病人临床症状来决定是否需要调整药物剂量- 测定结果在有效浓度范围内，临床有效，维持原治疗方案；临床无效，适当增加剂量，密切观察病情变化测定- 结果低于有效浓度范围，临床无效，根据参数增加剂量；临床有效，先维持原治疗方案，注意病情变化- 测定结果超出有效浓度范围，详细检查病人有无毒副反应和肝肾功能，临床有效也未发现毒副反应，可以维持原方案。如出现毒副反应，减量继续观察,减药停药原则,患者在药物治疗的情况下， 2-5年以上完全无发作，可以考虑停药。患者经较长时间无发作，仍然面临停药后再次发作的风险，在决定是否停药之前应评估再次发作的可能性。脑电图始终异常、存在多种发作类型、有明显的神经影像学异常及神经系统功能缺损的患者，复发率明显升高，应延长服药时间。不同综合征预后不同，直接影响停药后的长期缓解率。如儿童良性癫痫综合征，1-2年无发作就可以考虑停药；青少年肌阵挛癫痫即使5年无发作，停药后的复发率也很高；Lennox-Gastaut 综合征可能需要更长的治疗时间。,减药停药原则,停药过程应该缓慢进行，可能持续数月甚至1年以上。苯二氮卓类和苯巴比妥的撤药除了有再次发作的风险，还可能出现戒断综合征（焦虑、惊恐、不安、出汗等），所以停药过程应该更加缓慢。多药联合治疗的患者，每次只能减掉一种药物，并且撤掉一种药物之后，至少间隔1月，如仍无作，再撤掉第二种药物。如果在撤药过程中出现发作，应停止继续撤药，并将药物剂量恢复到发作前的剂量。,SANADA Study of Standard And New Antiepileptic Drugs,SANAD,研究目的：比较第一代与第二代常用抗癫痫药物用于治疗部分性癫痫的长期疗效与安全性、耐受性、生活质量的影响以及药物经济学评价研究对象：1721例临床确诊并适用于CBZ治疗的部分性癫痫患者随机接受CBZ、GBP、LTG、OXC或TPM治疗,A比较CBZ与GBP、LTG、OXC和TPM用于部分性癫痫的疗效：非双盲随机对照研究,SANAD,主要评价指标：从随机到治疗失败的时间(由于发作控制不佳，不能耐受不良反应，或两者都有而停止使用随机药物；或添加了其它抗癫痫药，无论哪一个先用) 从随机到1年无发作的时间次要评价指标：从随机到第一次发作的时间到达到2年无发作的时间随机后临床重要不良反应的频率新出现的不良反应,SANAD治疗失败时间,SANAD达到1年无发作时间,SANAD,在治疗失败时间方面，LTG显著由于CBZ、GBP与TPM，与OXC无显著差异12个月无发作时间，CBZ显著由于GBP，CBZ与LTG、OXC以及TPM无显著差异,B比较VPA、LTG与TPM用于全面性与未分类癫痫的疗效：非双盲随机对照研究,SANAD,研究目的：比较第一代与第二代常用抗癫痫药物用于治疗全面性癫痫或未分类癫痫的长期疗效与安全性、耐受性、生活质量的影响以及药物经济学评价研究对象：新诊断癫痫患者既往单药治疗失败停药后复发者治疗：随机给予VPA、LTG、TPM治疗，采用最小有效剂量,SANAD,主要评价指标：从随机到治疗失败的时间(由于发作控制不佳，不能耐受不良反应，或两者都有而停止使用随机药物；或添加了其它抗癫痫药，无论哪一个先用) 从随机到1年无发作的时间次要评价指标：从随机到第一次发作的时间到达到2年无发作的时间随机后临床重要不良反应的频率新出现的不良反应,SANAD治疗失败时间,SANAD达到1年无发作时间,SANAD,治疗失败时间 VPA显著优于TPM，与LTG间无显著差异12个月无发作时间 VPA显著优于LTG，与TPM无显著差异,评 价,大规模、长期研究LTG作为部分性癫痫首选治疗，VPA作为全面性与不能分类癫痫的首选治疗对于CBZ与LTG的药物加量速度未限定纳入对象范畴过广，年龄跨度大，癫痫发作类型多样对药物不良反应以及药物相互作用评价不够，尤其，对于一些严重不良反应的观察，SANAD研究的样本量相对不足，（VPA所致坏死性胰腺炎的发生率为1/3000）得出结论过于简单，忽视了对特殊人群的处理，如LTG对于睡眠的影响限制了其在伴有失眠的癫痫患者中的应用，VPA的致畸性、体重增加、肝功能损害等不良反应亦限制了其在相应人群中的应用。,评 价,Comments on：French JA. First-choice drug for newly diagnosed epilepsy . The Lancet,2007,369:970-1.Panayiotopoulos CP. Evidence-based epileptology, randomized controlled trials, and SANAD: a critical clinical view . Epilepsia. 2007 Jul;48(7):1268-74. Chadwick D, Marson T. Choosing a first drug treatment for epilepsy after SANAD: randomized controlled trials, systematic reviews, guidelines and treating patients. Epilepsia. 2007 Jul;48(7):1259-63.,专家共识,Steven Karceski, Martha J. Morrell, et al. Treatment of epilepsy in adults: expert opinion, 2005. Epilepsy & Behavior, 2005,S1-S64,特发性全面性癫痫的初始治疗,部分性癫痫的治疗,特发性全面性癫痫的联合治疗,部分性癫痫的联合治疗,部分性癫痫的联合治疗,GUIDELINES,Evidence-based Analysis ofAntiepileptic Drug Efficacy and Effectiveness as InitialMonotherapy for Epileptic Seizures and Syndromes ILAE, 2006,介 绍,共有10个专门委员会参与编写，包括世界各国成人和儿童癫痫学家，临床药理学家，临床实验学家及统计学家等通过Medline, Current Contents and Cochrane Library收集自1940年2005年7月所有符合标准的文章（共129篇；关键词：Epilepsy/drug therapy, monotherapy. 限制: Randomized Controlled Trial, Human），按照循证医学的方法对其进行再评价,介 绍,研究对象：儿童、成人、老年癫痫患者新诊断的或未经治疗的患者癫痫发作或癫痫综合征分类按照1981年和1989年ILAE的分类标准进行治疗持续时间： 48周,研究证据的最高等级标准,满足以下条件：随机对照研究（RCT）适当的治疗时间（ 48周）被认可的且明确定义的有效/显效结果变量 24周无癫痫发作，维持48周出现偏歧的最小可能，包含双盲研究设计可检测的等效范围（ Detectable noninferiority boundary，DNIB）即在等效性研究中，要求达到一定的样本量，使得该研究具有足够的效力检验出研究药物与对照药物的疗效差异，在抗癫痫药物的等效性研究中，通常这个差异需达到20%以上才被认为是有意义的恰当的统计分析,研究证据分级,等级 RCT研究，且满足6项关 键 标准 等级 RCT研究满足除以下条件外的全部标准治疗时间48周（但24周）可检测的非次级标准在21% 30% 等级 RCT研究，不满足等级或的标准 等级 非随机性研究或为专家报道,ILAE对AEDs的循证推荐等级,级别A有超过1个等级的RCT研究或有超过2个等级的RCT研究级别B有超过1个等级的RCT研究或有超过3个等级的RCT研究级别C有超过2个等级的RCT研究,ILAE对AEDs的循证推荐等级,级别D：1个等级，或等级 的RCT研究或者专家意见级别E缺乏临床证据支持级别F存在无效的肯定证据或有加重癫痫发作的显著危险性,推荐等级的意义,成人部分起源的癫痫儿童部分起源的癫痫发作老年人部分起源的癫痫发作成人全身强直阵挛发作儿童全身强直阵挛发作儿童失神癫痫儿童良性中央回-颞叶棘波灶癫痫(BECTS)青少年肌阵挛癫痫,循证医学证据,关于成人部分起源的癫痫发作起始单药治疗总共有37项随机对照试验及5项meta分析2项随机对照试验为I类1项随机对照试验为II类30项随机对照试验为III类4项随机对照试验没有报道药物的有效性，未将其纳入下列分析中,现有研究分类,效用证据,5种抗癫痫药物（CZP,GBP,LTG,OXC,TPM)有关于其治疗成人部分起源的癫痫发作疗效与耐受性的III类 DB RCT6种抗癫痫药物（CBZ,PHT,PB,PRM,VPA和VGB) 有关于其治疗成人部分起源的癫痫发作疗效与耐受性的I类或II类证据,疗效证据,5种抗癫痫药物（CZP,GBP,LTG,OXC,TPM)有关于其治疗成人部分起源的癫痫发作疗效的III类 DB RCT6种抗癫痫药物（CBZ,PHT,PB,PRM,VPA和VGB) 有关于其治疗成人部分起源的癫痫发作疗效的I类或II类证据,Meta分析,关于抗癫痫药物治疗成人部分起源的癫痫发作的有效性的meta分析共有5项 -VPA和CBZ比较, PHT和 VPA比较 , CBZ和 PHT比较 , PHT 和 PB比较 , CBZ 和 PB比较 - 3个终点 撤药时间 12个月无癫痫发作的病人数 第一次癫痫再发时间,结 论,关于CBZ和PHT的论证比较充分CBZ和PHT已被证实起始单药治疗成人新诊断的或是未经治疗的部分起源的癫痫发作有效（A级）VPA起始单药治疗成人新诊断的或是未经治疗的部分起源的癫痫发作很可能有效（B级）,结 论,GBP,LTG,OXC,PB,TPM和VGB起始单药治疗成人新诊断的或是未经治疗的部分起源的癫痫发作可能有效（C级）CZP和PRM起始单药治疗成人新诊断的或是未经治疗的部分起源的癫痫发作可能存在潜在的疗效（D级）,结 论,对于成人新诊断的或未经治疗的部分起源的癫痫发作，可选择CBZ(A级），PHT(A级）和VPA( B级）作为单药起始治疗的用药。,成人部分起源的癫痫儿童部分起源的癫痫发作老年人部分起源的癫痫发作成人全身强直阵挛发作儿童全身强直阵挛发作儿童失神癫痫儿童良性中央回-颞叶棘波灶癫痫(BECTS)青少年肌阵挛癫痫,循证医学证据,关于儿童部分起源的癫痫发作起始单药治疗总共有25项随机对照试验，1项meta分析1项随机对照试验为I类没有II类随机对照试验17项随机对照试验为III类,循证医学证据,1项随机对照试验因为对于试验设计的报道欠详而未被纳入进一步的分析6项随机对照试验没有报道有效性或有效性与预后关系而未被纳入下一步分析,现有研究分类,效用证据,2种抗癫痫药物（PHT和OXC)有I类证据证明其对于儿童部分起源癫痫发作疗效与耐受性好。5种抗癫痫药物（CBZ,CLB,CZP,TPM和VPA)有III类 DB RCT 证明其对于儿童部分起源癫痫发作疗效与耐受性好。,疗效证据,2种抗癫痫药物（PHT和OXC)有I类证据证明其对于儿童部分起源癫痫发作有效。5种抗癫痫药物（CBZ,CLB,CZP,TPM和VPA)有III类DB RCT 证明其对于儿童部分起源癫痫发作有效。,Meta分析,1项meta分析检验了OXC作为单药治疗儿童部分起源的癫痫发作的效果。包括8项关于OXC的 随机对照试验 (包括出版的和未出版的）其中5项是证据充分的（AWC),结 论,关于OXC的论证比较充分OXC已被证实起始单药治疗儿童新诊断的或是未经治疗的部分起源的癫痫发作疗效与耐受性好（A级）OXC被证实更有效（相对于PHT 而言）,结 论,CBZ,PB,PHT,TPM和VPA起始单药治疗儿童新诊断的或是未经治疗的部分起源的癫痫发作可能有效（C级） LTG和VGB起始单药治疗儿童新诊断的或是未经治疗的部分起源的癫痫发作可能存在潜在的疗效（D级）,结 论,基于现有的关于药物有效性的证据，对于儿童新诊断的或未经治疗的部分起源的癫痫发作，可选择 OXC（A级）作为单药起始治疗的用药。,成人部分起源的癫痫儿童部分起源的癫痫发作老年人部分起源的癫痫发作成人全身强直阵挛发作儿童全身强直阵挛发作儿童失神癫痫儿童良性中央回-颞叶棘波灶癫痫(BECTS)青少年肌阵挛癫痫,循证医学证据,关于老年人部分起源的癫痫发作起始单药治疗总共有30项随机对照试验1项随机对照试验为I类1项随机对照试验为II类2项随机对照试验为III类,循证医学证据,25项随机对照试验虽然包括了老年人但却未将其从成年人的队列中单独列出进行报道而未将其纳入进一步的分析1项随机对照试验没有报道有效性或有效性与预后关系而未被纳入下一步分析,现有研究分类,效用证据,3种抗癫痫药物（CBZ,GBP,LTG)有I类或II类证据证明其对于老年人部分起源癫痫发作疗效与耐受性好。2种抗癫痫药物（TPM和VPA)有III类 DB RCT 证明其对于老年人部分起源癫痫发作疗效与耐受性好。,疗效证据,3种抗癫痫药物（CBZ,GBP,LTG)有I类或II类证据证明其对于老年人部分起源癫痫发作有效。4种抗癫痫药物中(CBZ,LTG,TPM和VPA)没有一种有III类 DB RCT 证明其对于老年人的部分起源癫痫发作有效。,结 论,关于LTG和GBP的论证比较充分LTG和GBP已被证实起始单药治疗老年人新诊断的或是未经治疗的部分起源的癫痫发作有效（A级）,结 论,CBZ起始单药治疗老年人新诊断的或是未经治疗的部分起源的癫痫发作可能有效（C级） TPM和VPA起始单药治疗老年人新诊断的或是未经治疗的部分起源的癫痫发作可能存在潜在的疗效（D级）,结 论,基于现有的关于药物有效性的证据，对于老年人新诊断的或未经治疗的部分起源的癫痫发作，可选择 LTG(A级)和GBP(A级)作为单药起始治疗的用药。,成人部分起源的癫痫儿童部分起源的癫痫发作老年人部分起源的癫痫发作成人全身强直阵挛发作儿童全身强直阵挛发作儿童失神癫痫儿童良性中央回-颞叶棘波灶癫痫(BECTS)青少年肌阵挛癫痫,循证医学证据,关于成人全身强直阵挛发作起始单药治疗总共有26项随机对照试验和5项meta分析23项随机对照试验为III类3项随机对照试验没有报道有效性或有效性与预后关系而未被纳入下一步分析,现有研究分类,效用证据,没有AEDs有I类或II类证据证明其对于成人全身强直阵挛发作有效且耐受性好。7种抗癫痫药物(CBZ,GBP,OXC,PHT,LTG和VPA)有III类 DB RCT 证明其对于成人全身强直阵挛发作有效。,疗效证据,没有AEDs有I类或II类证据证明其对于成人全身强直阵挛发作有效。6种抗癫痫药物(CBZ,GBP,OXC,PHT,LTG,和VPA)有III类 DB RCT 证明其对于成人全身强直阵挛发作有效。,Meta分析,关于抗癫痫药物治疗成人全身强直阵挛发作的有效性的meta分析共有5项VPA和CBZ比较, PHT和 VPA比较 , CBZ和 PHT比较 , PHT 和 PB比较 , CBZ 和 PB比较3个终点撤药时间12个月无癫痫发作的病人数第一次癫痫再发时间,结 论,没有一种抗癫痫药物的论证比较充分CBZ,LTG,OXC,PB,PHT,TPM和VPA已被证实起始单药治疗成人新诊断的或是未经治疗的全身强直阵挛发作可能有效（C级）GPB和VGB起始单药治疗成人新诊断的或是未经治疗全身强直阵挛发作可能存在潜在的疗效（D级）,结 论,基于现有的关于药物有效性的证据，对于成人新诊断的或未经治疗的全身强直阵挛癫痫发作CBZ,LTG,OXC,PB,PHT,TPM和VPA（C级）作为单药起始治疗的用药可能有效。,成人部分起源的癫痫儿童部分起源的癫痫发作老年人部分起源的癫痫发作成人全身强直阵挛发作儿童全身强直阵挛发作儿童失神癫痫儿童良性中央回-颞叶棘波灶癫痫(BECTS)青少年肌阵挛癫痫,循证医学证据,关于儿童全身强直阵挛发作起始单药治疗总共有20项随机对照试验没有I类或II类的研究14项随机对照试验为达到III类研究的标准,循证医学证据,1项随机对照试验仅为初步报道，对于试验设计的报道欠详而未被纳入进一步的分析5项随机对照试验没有报道有效性或有效性与预后关系而未被纳入下一步分析,现有研究分类,结 论,没有一种AEDs达到较高的证据标准（A或B级）没有一种AEDs的论证比较充分CBZ, PB,PHT,TPM和VPA已被证实起始单药治疗儿童新诊断的或是未经治疗的全身强直阵挛发作可能有效（C级）,结 论,基于现有的关于药物有效性的证据，对于儿童新诊断的或未经治疗的全身强直阵挛癫痫发作 CBZ,PB,PHT,TPM和VPA（C级）作为单药起始治疗的用药可能有效。,成人部分起源的癫痫儿童部分起源的癫痫发作老年人部分起源的癫痫发作成人全身强直阵挛发作儿童全身强直阵挛发作儿童失神癫痫儿童良性中央回-颞叶棘波灶癫痫(BECTS)青少年肌阵挛癫痫,循证医学证据,关于儿童全身强直阵挛发作起始单药治疗总共有6项随机对照试验和1项meta分析。没有I类或II类的研究6项随机对照试验均为III类研究并被纳入分析,现有研究分类,Meta分析,关于抗癫痫药物治疗儿童失神癫痫的有效性的meta分析共有1项比较了ESM,VPA和LTG4个终点随机化分组后1个月末，6个月末，18个月末没有癫痫发作的儿童比例发作频率减少50%脑电图正常产生副作用,结 论,没有一种AEDs达到较高的证据标准（A或B级）没有一种AEDs的论证比较充分ESM,LTG和VPA已被证实起始单药治疗儿童新诊断的或是未经治疗的全身强直阵挛发作可能有效（C级）,结 论,基于一些报道（IV类），以下抗癫痫药物可能会加重失神癫痫发作：CBZ,OXC,PB,PHT,TGB和VGB,结 论,基于现有的关于药物有效性的证据，对于儿童新诊断的或未经治疗的失神癫痫发作，ESM,LTG和VPA可作为单药起始治疗用药。,成人部分起源的癫痫儿童部分起源的癫痫发作老年人部分起源的癫痫发作成人全身强直阵挛发作儿童全身强直阵挛发作儿童失神癫痫儿童良性中央回-颞叶棘波灶癫痫(BECTS)青少年肌阵挛癫痫,循证医学证据,BECTS的随机对照研究关于良性中央回-颞叶棘波灶癫痫起始单药治疗总共有6项随机对照试验和1项meta分析。没有I类或II类的研究其他随机对照试验没有报道有效性或有效性与预后关系而未被纳入下一步分析,循证医学证据,关于部分起源的癫痫发作临床试验至少有1项关于抗癫痫药物治疗BECTS的研究抗癫痫药物在治疗部分起源的癫痫发作中至少有C级甚至更高的证据等级。,效用证据,2种抗癫痫药物(STM和GBP)有III类 DB RCT 证明其对于儿童良性中央回-颞叶棘波灶癫痫有效,疗效证据,没有关于儿童良性中央回-颞叶棘波灶癫痫的III类研究对此有所报道,相关的部分起源的癫痫发作的研究,6种抗癫痫药物（OXC,CBZ,PB,PHT,TPM和VPA)在治疗部分起源的癫痫发作上有C级甚至更高的证据等级CBZ和VPA 做过与BECTS相关的临床研究,结 论,没有一种抗癫痫药物在治疗BECTS上有较高等级的证据（A或B级）没有一种药物论证比较充分CBZ和VPA在在治疗BECTS是作为起始单药治疗可能有效（C级）,结 论,GPB和STM起始单药治疗儿童良性中央回-颞叶棘波灶癫痫可能存在潜在的疗效（D级）有些儿童良性中央回-颞叶棘波灶癫痫可能不需要抗癫痫药物治疗,结 论,基于现有的关于药物有效性的证据，对于儿童良性中央回-颞叶棘波灶癫痫，CBZ和VPA可作为单药起始治疗用药。,成人部分起源的癫痫儿童部分起源的癫痫发作老年人部分起源的癫痫发作成人全身强直阵挛发作儿童全身强直阵挛发作儿童失神癫痫儿童良性中央回-颞叶棘波灶癫痫(BECTS)青少年肌阵挛癫痫,循证医学证据,目前还没有关于青少年肌阵挛癫痫起始单药治疗的随机对照试验2项包括青少年肌阵挛癫痫的临床试验由于没有报道药物治疗的有效性而未被纳入进一步分析IV类研究（包括起始单药治疗和添加治疗 ）被纳入进一步的分析,效用证据,没有关于有效性的I,II,III,IV类研究。,疗效证据,没有关于有效性的I,II,III类研究IV类研究显示CZP, LTG, LEV, TPM, VPA, 和ZNS单药或是添加治疗青少年肌阵挛癫痫有效,结 论,没有一种抗癫痫药物在治疗JME上有较高等级的证据（A,B或C级）没有一种药物论证比较充分CZP,LTG,LEV, TPM,VPA 和ZNS对于新诊断的JME可能有效CBZ, GBP, OXC,PHT, TGB 和 VGB可能加重JME 或失神癫痫,小 结,AAN Practice Guidelines on Epilepsy Therapy,列 表,背 景,癫痫是神经科第二大常见疾病自1912年，世界上最早的抗癫痫药物苯巴比妥问世以来，抗癫痫药物已走过了近一个世纪的历程三代抗癫痫药物的发展循证医学数据的应用范畴有限,共识编制目的与方法,收集我国三级医院成人癫痫专科医生有关临床抗癫痫药物的应用经验与评价，整理出适用于我国的抗癫痫药物专家共识，供广大医务工作者参考方法 参考美国抗癫痫学会2005年的专家共识限于目前在我国应用的10种抗癫痫药物，未上市或已上市但尚未得到广泛应用的（如唑尼沙胺）未包括在内.迷走神经刺激术和生酮饮食方法由于在国内开展较少，亦未列入.鉴于国情，对美国的专家共识最后部分题目做了删减，增加了一些国人较关心的题目本次问卷采用无记名的形式，以邮寄的方式分发与回收问卷,统计方法,药物评价标准：,一线：7、8、9二线：4、5、6三