规范使用阿司匹林心血管疾病版

规范使用阿司匹林,心血管篇XX医院 XX教授,目 录,心脑血管事件：危及人类健康的首要问题阿司匹林：预防心脑血管事件的基石阿司匹林 vs. 其他抗血小板药物阿司匹林在中国的应用不足现状规范使用阿司匹林的若干问题总结,心脑血管事件是全球首要死亡原因,暴力,自伤,卒中,交通事故,结核,冠心病,HIV/AIDS,高血压心脏病,糖尿病,气管、支气管、肺病,下呼吸道感染,慢性气道阻塞性疾病,卒中,冠心病,15-59岁,60岁以上,78.3万,133.2万,468.9万 582.5万,2002年全球因各种原因死亡人数对比（万人）,WHO统计数据, /en/,2002年中国因心脏病死亡人数为70.3万人 因卒中死亡人数为165.3万人,全球第2,全球第1,心脑血管事件是中国首要死亡原因,WHO统计数据, /en/,触目惊心的数字,每15秒钟就有一位中国人被心脑血管疾病夺去生命,每22秒钟就有一位中国人因此失去工作能力,卫生部副部长高强在2004北京国际心血管病论坛的讲话,上医医未病之病重在预防,一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施,美国哈佛大学的一项研究显示，改善高危因素：,卒中全球发生率,缺血性心脏病全球发生率,85%,75%,Majid ezzati. Lancet; 2003.,目 录,心血管事件：危及人类健康的首要问题阿司匹林：预防心血管事件的基石阿司匹林 vs. 其他抗血小板药物阿司匹林在中国的应用不足现状规范使用阿司匹林的若干问题总结,血栓形成心脑血管事件共同发病土壤,血栓形成心脑血管事件共同发病土壤,阿司匹林抑制血小板聚集，防止血栓形成,细胞膜磷脂,花生四烯酸,内过氧化物PGG2、PGH2,血小板活化血管收缩平滑肌细胞增生,刺激,阿司匹林,环氧化酶,PGI2,抑制,促进,血管内皮,血小板,TXA2,作用机制,22,071名男性医师既往无心肌梗死、卒中、TIA病史,随机化分组,0 随访期 60.2月,研究设计,N Engl J Med 1989,321:129-35,阿司匹林组：n=11,037; 325mg/次, 1次/隔日,安慰剂组：n=11,034; 1次/隔日,一级预防研究内科医生健康研究Physicians Health Study(PHS),试验药物包装,Physicians Health Study 高质量的临床研究,一项高质量、令人信服的大规模临床研究研究对象全部为临床医生、用药依从性极高随访率极高：事件随访率99.7%，死亡随访率100%,威尼斯,N Engl J Med 1989,321:129-35,希腊,在世界每个角落，都随身携带、服用研究药物,Physicians Health Study 阿司匹林显著降低健康男性首次心肌梗死危险,N Engl J Med 1989,321:129-35,Physicians Health Study 阿司匹林显著降低糖尿病患者首次心肌梗死危险,医师健康研究糖尿病亚组,10.1%,4%,心肌梗死发病率%,5,10,15,安慰剂组,阿司匹林组,糖尿病患者首次心肌梗死相对危险 61%,N Engl J Med 1989,321:129-35,Physicians Health Study 小剂量阿司匹林安全性良好,患者比率,阿司匹林,安慰剂,P=NS,%,小剂量阿司匹林未增加出血性卒中危险以及胃肠道不良事件发生率,N Engl J Med 1989,321:129-35,Womens Health Study 女性健康研究,39876名健康女性10年冠心病风险2.5%,阿司匹林组：n=19934; 100mg/次, 1次/隔日,随机化分组,0 随访期 10年,N Engl J Med 2005, 352:1295,安慰剂组：n=19942; 1次/隔日,证明阿司匹林对健康女性心脑血管事件一级预防有效的里程碑研究,研究设计,缺血性卒中危险 24%(p=0.009),随访时间 (年),缺血性卒中的累计发生率,0,0,2,4,6,8,10,0.03,0.02,0.01,随访时间 (年),主要心血管事件的累计发生率,心肌梗死或心血管死亡危险 9% (p=0.13),N Engl J Med 2005, 352:1295,Womens Health Study 阿司匹林降低健康女性首次心肌梗死和卒中危险,Womens Health Study 阿司匹林使老年女性双重获益,*年龄65岁的健康女性N Engl J Med 2005, 352:1295,首次心脑血管事件危险降低 26% (p=0.008),心肌梗死危险降低 34% (p=0.04),缺血性卒中危险降低 30% (p=0.05),小剂量阿司匹林不增加出血性卒中危险和胃肠道不良事件发生率,Womens Health Study 小剂量阿司匹林安全性良好,%,N Engl J Med 2005, 352:1295,阿司匹林,安慰剂,P=NS,患者比率,P=NS,%,患者比率,出血性卒中,胃肠道不良事件,“本研究(WHS)的重要发现是证实了阿司匹林可显著降低首次卒中的发生。我们已经在既往有冠心病或卒中的患者中看到了这一益处，但在健康人群中还是首次。在未来10-15年，心血管疾病将成为世界头号杀手。因此，有效、相对安全和廉价的药物对公众健康有重要的促进作用。所以，在一级预防中恰当地使用阿司匹林，可以降低心肌梗死和卒中的发生危险。”,Womens Health Study 一级预防的里程碑式研究：应用启示,Charles Hennekens佛罗里达亚特兰大大学教授WHS主要研究者,PHS和WHS阿司匹林降低健康人群心脑血管事件危险,阿司匹林可使健康男性 首次心肌梗死发生危险降低44 阿司匹林可使健康女性 首次缺血性卒中危险降低24% 阿司匹林可使健康老年女性双重受益 首次心肌梗死发生危险降低34 首次缺血性卒中危险降低30% 小剂量阿司匹林的出血性卒中 及胃肠道不良事件发生率与安慰剂无差异,结论,一级预防作用的荟萃分析,Hayden M, et al. Ann Intern Med 2002;136:161-72,BMD：英国男性医生试验；HOT：高血压最佳治疗国际研究；PHS：美国男性医师健康研究；PPP：一级预防方案TPT：血栓预防试验；CHD：冠心病,1000例患者使用阿司匹林1年避免、增加的事件数,阿司匹林获益随冠心病风险增加而增加,一级预防指南,10年冠心病风险大于等于6的患者推荐长期使用阿司匹林75-160mg/d作为一级预防用药 美国预防特别工作组（ U.S. PSTF ）,对于有中等冠脉事件风险的患者（10年风险大于等于10）推荐使用阿司匹林75-160mg/d 美国胸科医师协会（ACCP）,10年冠心病风险大于等于10的患者推荐长期使用阿司匹林75-160mg/d作为一级预防用药 美国心脏协会（AHA ）,Chest. 2004;126:609S-626S.,如何评估10年冠心病风险,简易评估法：满足下列条件的人群10年冠心病风险多在10以上男性：40岁以上，合并下述2项危险因素者女性：50岁以上，合并下述2项危险因素者 *吸烟 *高血压 * 血脂异常 *糖尿病 *肥胖（BMI25） *冠心病家族史（男性55岁，女性65岁以下冠心病史）,糖尿病患者如何应用阿司匹林,一、男性及女性糖尿病患者有以下大血管病变证据者阿司匹林(75m-162mg)治疗用作二级预防措施 (A) 心肌梗死病史 血管手术 脑卒中或一过性缺血发作 周围血管病变，间歇性跛行及(或)心绞痛,Aspirin Therapy in Diabetes; Diabetes Care 2004;27 (suppl.1): S72-S73,糖尿病患者如何应用阿司匹林,二、男性及女性2型糖尿病患者，除了需治疗已明确的心血管危险因素外，对于以下高危者， 考虑用阿司匹林(75mg 162mg)作为一级预防措施 (A) 冠心病家族史 肥胖 (120 %理想体重， 吸烟者 或BMI 27.3 (女性) 高血压 27.8 (男性) 微量或明显白蛋白尿 血脂异常,Aspirin Therapy in Diabetes; Diabetes Care 2004;27 (suppl.1): S72-S73, 血脂异常 总胆固醇200 mg/dl LDL-胆固醇100 mg/dl HDL-胆固醇 45 mg/dl (男性) 55 mg/dl (女性) 甘油三酯 200 mg/dl 年龄 40岁,糖尿病患者如何应用阿司匹林,Aspirin Therapy in Diabetes; Diabetes Care 2004;27 (suppl.1): S72-S73,阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 中国专家共识,建议下列髙危人群应用阿司匹林（75100mg/d）进行一级预防,高血压患者 血压控制满意（150/90 mmHg），同时有下列情况之一者年龄在50岁以上具有靶器官损害、包括血浆肌酐中度增高有糖尿病,阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 2005 中国专家共识,2型糖尿病患者，40岁以上，同时具有下列因素之一 有早发冠心病家族史（男55岁、女65岁)；吸烟；高血压； 超重与肥胖、尤其腹型肥胖；蛋白尿；血脂异常,建议下列髙危人群应用阿司匹林（75100mg/d）进行一级预防,阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 2005 中国专家共识,阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 中国专家共识,10年缺血性心血管病风险10的人群或合并 下述三项及以上危险因素者： 血脂紊乱、吸烟、肥胖、50岁、 早发心血管疾病家族史（男55岁、女65岁),建议下列髙危人群应用阿司匹林（75100mg/d）进行一级预防,阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 2005 中国专家共识,阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 中国专家共识,问 题,下述哪些患者是使用阿司匹林一级预防心脑血管事件的对象（多选）： 1 45岁男性，肥胖，合并高血压 2 50岁男性，吸烟，糖尿病患者 3 52岁女性，糖尿病患者，具有冠心病家族史 4 25岁男性，吸烟,小结：一级预防对象,肥胖,家族史,高血脂,吸烟,糖尿病,高血压,缺乏运动,高龄,问 题,临床工作中，下述那些患者应该使用阿司匹林（多选）： 1 心绞痛/心肌梗死患者 2 脑梗死/TIA患者 3 冠心病PCI术后 4 脑出血患者,阿司匹林心血管事件二级预防研究,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86,ATC荟萃分析Collaborative meta-analysis of randomisedtrials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients抗血小板治疗预防高危患者死亡、心肌梗死及卒中的随机临床试验协作荟萃分析,ATC荟萃分析,287项研究荟萃分析 135,000例抗血小板治疗与安慰剂比较 77,000例 不同抗血小板治疗方案的比较 阿司匹林治疗使所有严重血管事件的联合终点减少1/4，非致死性心肌梗死减少1/3,非致死性卒中减少1/4,BMJ2002;324:7186,ATC荟萃分析阿司匹林保护各种血管事件高危患者,36 3836 9 22,每1000例患者受益,平均治疗时间（月）,27 129 0.7 22,P值,0.001 0.001 0.001 0.009 0.001,校正后的血管事件发生率,阿司匹林,安慰剂,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86,ATC荟萃分析阿司匹林显著降低既往心肌梗死患者的血管事件危险,P值 0.001 0.002 0.0006 0.02,校正后的血管事件发生率,阿司匹林,安慰剂,阿司匹林使心脑血管事件危险降低 25%,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86,ATC荟萃分析阿司匹林显著降低急性心肌梗死患者的血管事件危险,P值 0.001 0.02 0.001 0.001,校正后的血管事件发生率,阿司匹林使心脑血管事件危险降低 30%,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86,ATC荟萃分析阿司匹林为冠状动脉疾病患者带来收益,不稳定心绞痛,冠状动脉血运重建,稳定型心绞痛,总体,危险比（可信区间）阿司匹林 vs. 对照组,危险降低,P0.0001,46%,53%,33%,37%,有利于阿司匹林,有利于对照组,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86,阿司匹林使严重血管事件风险下降约1/4,阿司匹林使非致死性心肌梗死风险下降约1/3,ATC荟萃分析结论,阿司匹林使非致死性卒中风险下降约1/4,阿司匹林使血管性死亡风险下降约1/6,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86,急性冠脉综合征阿司匹林初始剂量150-300mg/d，1-7天后100mg/d（75-150mg/d）长期应用。,阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 2005 中国专家共识,慢性稳定型心绞痛、既往心肌梗死阿司匹林 100mg/d（75-150 mg/d），长期应用,阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 中国专家共识,冠状动脉旁路移植术建议术前不必停用阿司匹林，术后24小时开始口服阿司匹林100mg/d（75-150mg/d），长期服用,阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 2005 中国专家共识,择期PCI建议阿司匹林口服100-300mg/d预处理2-3d 术后阿司匹林100300 mg/d继续长期服用,阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 中国专家共识,冠心病合并糖尿病患者建议常规应用阿司匹林100mg/d（75-100mg/d）,外周血管疾病慢性肢体缺血患者无论是否接受介入治疗，颈动脉狭窄患者无论是否接受颈动脉内膜切除术，建议长期服用阿司匹林100mg/d（75-150mg/d）长期服用,阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 2005 中国专家共识,阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 中国专家共识,心房颤动建议阿司匹林300mg/d，用于非瓣膜性心脏病心房颤动的中低危患者或不宜应用华法令的高危患者,瓣膜置换术后所有植入机械瓣膜者同时合并有其他危险因素，如心房颤动、心肌梗死、左房扩大、射血分数降低等，建议华法林同时联合小剂量阿司匹林75-100mg/d瓣膜置换术患者必须停用华法林时，建议使用低分子量肝素和阿司匹林75100mg/d治疗,阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 2005 中国专家共识,阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 中国专家共识,阿司匹林：防治心血管事件的基石,心血管事件防治成本效益学分析：阿司匹林的效益/费用比最佳,Tom Marshall, Andrew Rouse. BMJ 2002;325;197-756,对10年心血管事件风险为10的患者：,权威指南推荐阿司匹林100mg长期用于心脑血管疾病一级/二级预防,冠状动脉疾病以及动脉粥样硬化性血管疾病的患者均应长期服用阿司匹林100mg/日（75-150mg/日),美国心脏协会,欧洲心脏病协会,欧洲动脉粥样硬化协会,欧洲高血压协会,美国糖尿病协会,美国医师学会,正在进行的临床研究-AAAT,评价小剂量阿司匹林能否预防无症状动脉粥样硬化患者的新发CV事件，包括致死性和非致死性冠状动脉事件和脑血管事件，以及全因死亡。,研究目的,研究设计,阿司匹林：100mg/d，8年,安慰剂,无症状动脉粥样硬化人群(50-79岁）,随机双盲,随访期,8年,主要终点：心肌梗死和卒中（致死性和非致死性）,AAAT：Aspirin Asymptomatic Atherosclerosis Trial, 阿司匹林无症状性动脉粥样硬化研究,正在进行的临床研究-ASPREE,ASPREE观察小剂量肠溶阿司匹林对老年人严重CV事件一级预防作用的随机安慰剂对照研究。次要目的包括观察该年龄段重要疾病的发病率，如痴呆、认知减低和癌症,研究目的,研究设计,本研究将对70岁的20, 500例受试者进行5年随访研究，观察小剂量肠溶阿司匹林对老年患者心脑血管事件的预防作用。,ASPREE将对年龄70岁的20, 500例受试者平均随访5年,ASPREE: ASPirin in Reducing Events in the Elderly, 阿司匹林减少老年人事件率,正在进行的临床研究 - J-PAD,首次研究小剂量阿司匹林对2型糖尿病患者血管事件一级预防作用的大规模、随机、对照研究。同时也是日本最大的内科医生发起的研究。,研究目的,研究设计,ASA 81mg/d或阿司匹林100mg/d(n=1225),无ASA (n=1225),2型糖尿病男性或女性(30岁,85岁)心电图无Q波或缺血ST段改变(n=2450),随机,随访期,两组出现显著差异时终止,主要终点：CV死亡，直接或间接与心肌梗死或缺血性心脏病相关,J-PAD: Japanese Primary prevention of atherosclerosis with Aspirin for Diabetes, 日本一级预防：阿司匹林预防糖尿病动脉粥样硬化,目 录,心脑血管事件：危及人类健康和生命的首要问题阿司匹林：预防心脑血管事件的基石阿司匹林 vs. 其他抗血小板药物阿司匹林在中国的应用不足现状规范使用阿司匹林的若干问题总结,抗栓：阿司匹林 vs. 氯吡格雷,0 随访期 36月,缺血性卒中、MI或有症状的动脉粥样硬化性外周动脉疾病患者,随机化分组,阿司匹林组：n=9586; 325mg/天+安慰剂,氯吡格雷组：n=9599; 75mg/天+安慰剂,唯 阿司匹林和氯吡格雷的直接对照研究,1,CAPRIE研究,CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 132939.,CAPRIE研究阿司匹林预防MI效果优于氯吡格雷,CAPRIE研究亚组分析,-40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40,MI,卒中,PAD,P=0.66,P=0.26,P=0.0028,有利于阿司匹林,有利于氯吡格雷,相对危险降低（）,亚组间疗效具有显著差异（p=0.042）近80差异源于PAD（周围动脉疾病）卒中组无统计学差异MI组无统计学差异，且阿司匹林有优 于氯吡格雷的趋势,CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 132939.,15603名45岁或以上心脑血管事件高危患者*,随机化分组,0 随访期 28月,阿司匹林75162mg/d氯吡格雷75mg/d；n=7,802;,阿司匹林75162mg/d，n=7,801;,进一步确定阿司匹林在心脑血管疾病防治中的基石地位,CHARISMA,*心脑血管事件高危患者：具有多个动脉粥样硬化危险因素人群，冠心病患者，脑血管病患者，症状性外周动脉疾病患者,N Engl J Med 2006,354:1,0 6 12 18 24 30,10,8,6,4,2,0,月,主要终点累积发生率（）,阿司匹林组,阿司匹林氯吡格雷组,P=0.22,CHARISMA,疗效分析,阿司匹林组与阿司匹林氯吡格雷组主要疗效无显著性差异,N Engl J Med 2006,354:1,疗效主要终点：心肌梗死、卒中、心血管死亡,CHARISMA,安全性分析,氯吡格雷组出血并发症显著高于单纯阿司匹林组,安全性终点 RR（95CI） P值,重度出血 1.25(0.97-1.61) 0.09中度出血 1.62(1.27-2.10) 0.001,中度出血：需要输血治疗，但尚未到达重度出血程度重度出血：致命性出血，颅内出血，或导致血流动力学障碍、需要补充容量、强心或手术治疗的出血,25%,62%,CHARISMA,结论,N Engl J Med 2006,354:1,一级预防：阿司匹林疗效优于阿司匹林氯吡格雷二级预防：心血管疾病患者，阿司匹林疗效 优于阿司匹林氯吡格雷中重度出血：阿司匹林氯吡格雷显著高于单纯 阿司匹林,问 题,关于阿司匹林和氯吡格雷，您认为下列那些说法是正确的（多选）： 1 阿司匹林是抗血小板治疗的“基石” 2 冠心病患者应该长期使用阿司匹林 3 对于部分高危冠心病患者，在长期使用阿司匹林的基础上短期合并使用氯吡格雷 4 所有冠心病患者都应该合并使用阿司匹林和氯吡格雷,目 录,心血管事件：危及人类健康和生命的首要问题阿司匹林：预防心脑血管事件的基石阿司匹林 vs. 其他抗血小板药物阿司匹林在中国应用不足现状规范使用阿司匹林的若干问题总结,近20多年来，美国心肌梗死入院患者阿司匹林使用增加,Elizabeth A et al Am Heart J 2002;144:259-68.,前十年 90%,心肌梗死入院患者,百分比,中国阿司匹林的使用率CHD：14.38%*卒中: 14%*,* IMS: diary in Shanghai in 2003* Comments from president of CMA in Tiantan Intl.Stroke Congress,中国阿司匹林使用率低得令人忧心,对应用阿司匹林的益处认识不足医生对指南的实践不足对阿司匹林长期应用的重要性认识不足阿司匹林剂量应用不足,中国仍有半数以上医生处方极低剂量阿司匹林（ 75mg以下）,阿司匹林应用不足原因分析,目录,心血管事件：危及人类健康和生命的首要问题阿司匹林：预防心脑血管事件的基石阿司匹林 vs. 其他抗血小板药物阿司匹林在中国的应用不足现状规范使用阿司匹林的若干问题总结,问 题,您认为冠心病二级预防长期应用阿司匹林的最佳剂量为： 1 25mg 2 50mg 3 100mg 4 500mg,阿司匹林长期使用最佳剂量100mg,小剂量阿司匹林（75-150mg/d）可以有效用于高危患者严重血管事件的长期预防,ATC 荟萃分析证实：小剂量阿司匹林发挥最大效应,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86,P0.0001,100,mg 阿司匹林 /天,100mg,200mg,300mg,400mg,500mg,血小板释放反应（%）,100mg,80,60,40,20,阿司匹林（mg）,阿司匹林在100mg时抑制血小板聚集作用最明显,阿司匹林长期使用最佳剂量100mg,阿司匹林使用剂量不足我国常见问题,杨靖等，中国医药导刊2005;7(2)：116-119张涓等，中华全科医师杂志2005;4(7)：412-415,我国门诊服用阿司匹林的患者超过60%剂量不足，仅25-74mg/日,阿司匹林剂量过低的原因,非心内科医生指导错误18%的医生尚不了解阿司匹林的最佳剂量门诊随访中忽略询问使用情况20%的医生门诊随访时未询问阿司匹林的剂量患者担心不良反应,杨靖等，中国医药导刊2005;7(2)：116-119张涓等，中华全科医师杂志2005;4(7)：412-415,问 题,冠心病患者使用阿司匹林的时间为： 1 长期应用 2 仅在急性期使用 3 应用12月后停药,长期使用阿司匹林带来最大收益,中途停用阿司匹林导致心脑血管事件发生率显著升高,p=0.001,ST段抬高急