糖尿病0

第七章 老年内分泌与代谢系统疾病,第一节 糖 尿 病,一、概 述,糖尿病：是具有一定遗传倾向的、胰岛素分泌相对或绝对不足和（或）作用缺陷引起的、以糖为主伴脂肪、蛋白质、水及电解质等物质代谢紊乱的内分泌代谢性疾病。临床以长期慢性高血糖为主要特征。,二、流行病学,据WHO估计，全球超过2.3亿糖尿病患者,预测到2025年上升到3亿我国现有糖尿病患者4千万，居世界第2位（第一位是印度，第三位是美国）糖尿病已成为第三大非传染性疾病，负担重，威胁人类健康 。,世界糖尿病日,2001年糖尿病日主题-糖尿病心血管疾病与社会负担2002年糖尿病日主题-糖尿病与您的眼睛：不可忽视的危 险因素2003年糖尿病日主题-糖尿病损害肾脏2004年糖尿病日主题-糖尿病与肥胖2005年主题：糖尿病与足部护理 2006年糖尿病与脆弱人群2007年糖尿病日主题关心儿童和青少年糖尿病2008年糖尿病日主题糖尿病和儿童青少年2009年糖尿病日主题-糖尿病预防与教育,三、糖尿病分型,1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus,T1DM） 2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus,T2DM） 妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM） 特异型糖尿,2 型糖尿病,约占糖尿病患者总数的95% 胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷是其发病基础 多见于成年人，起病比较缓慢，病情较轻 体型较肥胖，较少自发性酮症 多数患者不需胰岛素控制血糖,四、病因和发病机制,2型糖尿病遗传易感性：多基因疾病环境因素,四、病因和发病机制,高胰岛素血症和（或）胰岛素抵抗 胰岛素抵抗（IR）：是指机体对一定量胰岛素生物学反应低于预计正常水平的一种现象,IR,胰岛素分泌缺陷,B细胞分泌胰岛素（高胰岛素血糖症）,胰岛素分泌双峰消失第一分泌相缺失第二胰岛素高峰延迟,餐后低血糖,血糖升高,B细胞功能缺陷,四、病因和发病机制,糖耐量减低（IGT）：是葡萄糖不耐受的一种类型 空腹血糖调节受损（IFG）指一类非糖尿病性空腹高血糖，高于正常，低于诊断值IGT和IFG：代表正常葡萄糖稳态与DM高血糖的中间代谢状态临床糖尿病,五、病理生理,葡萄糖：利用减少，肝糖输出增多 血糖脂肪代谢脂肪组织摄糖及从血中移出的TG减少脂蛋白酶活性降低，血中游离脂肪酸和TG升高，引发慢性并发症蛋白质：合成减少，分解增加，负氮平衡,六、临床表现,（一）代谢紊乱症候群三多一少,多饮多食,多尿,体重减轻,六、临床表现,皮肤瘙痒：由于高血糖和末梢神经病变导致女性外阴搔痒其他：四肢酸痛、麻木、腰痛、阳痿等,六、临床表现,（二）并发症 急性并发症,糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷感染,慢性并发症,糖尿病大血管病变糖尿病微血管病变糖尿病神经病变糖尿病足,糖尿病慢性并发症概况,脑血管病,冠心病,周围 血管 病,小（微）血管病变,大（中）血管病变,（一般管腔直径500微米） （动脉粥样硬化为主）,视网膜病变,肾病变,神经病变,大中动脉的粥样硬化,1、大血管病变,冠状动脉受累,冠心病,脑动脉受累,脑血管疾病,2型DM主要死亡原因,肢体动脉粥样硬化,下肢痛、感觉异常、坏疽,肾动脉,肾功能受损,截肢,2、微血管病变,病理改变 1、受累部位：视网膜、肾、心肌、神经组织 2、微血管病变：微循环障碍微血管瘤形成微血管基底膜增厚,2、微血管病变（视网膜病变）,糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy)按眼底改变可分六期，两大类 期为背景性视网膜病变(background retinopathy) 期为增殖型视网膜病变(proliferative retinopathy), 新生血管出现是其主要标志,视网膜病变,正常眼底,糖尿病视网膜病变I期。黄斑部可见少量微血管瘤,II期 视网膜可见小出血点，微血管瘤，硬性渗出,III期 视网膜可见出血点，微血管瘤，硬性渗出和棉绒斑 膜缺氧的表现,IV期 视网膜开始出现新生血管,V期 新生血管引起玻璃体出血,糖尿病视网膜病变VI期。玻璃体增殖膜引起视网膜牵引性脱离,2、微血管病变（视网膜病变）,眼：致盲原因视网膜病变是糖尿病致盲的主要原因其他白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等,2、微血管病变（肾脏病变）,病史常 10年，分五期 毛细血管间肾小球硬化症是主要的糖尿病微血管病变之一肾小球硬化症是1型糖尿病患者的主要死亡原因在2型，其严重性仅次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变,2、微血管病变（心脏损害）,糖尿病心肌病：心肌内微血管病变和心肌代谢紊乱导致心肌广泛性局灶性坏死，称可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。心脏自主神经功能紊乱可引起心律失常,3、神经病变,对称性，下肢较上肢严重（ 1）感觉神经 肢体隐痛、刺痛或烧灼痛，夜间及寒冷季节加重，肢痛前常有肢端感觉异常，呈袜子或手套状分布 （2）运动神经 肌力减退、肌萎缩和瘫痪；腱反射早期亢进，后期减弱或消失,3、神经病变,（3）自主神经病变 瞳孔改变，排汗异常，腹泻或便秘，体位性低血压，持续心动过速及尿失禁、尿潴留、阳痿,4、糖尿病足,糖尿病足是截肢、致残主要原因，花费巨大,MACROVASCULAR COMPLICATIONS Peripheral Vascular Disease,七、实验室检查,1. 尿糖测定： 发现和诊断糖尿病的重要线索 假阴性和假阳性2. 血糖测定： 血糖升高是诊断糖尿病的主要依据 静脉血浆葡萄糖和毛细血管血葡萄糖两种测量方法 正常空腹血糖范围为3.96.1mmol/L,七、实验室检查,3. 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）适应症：空腹血糖高出正常范围，但未达到诊断糖尿病标准者方法：口服75g葡萄糖负荷后1、2h测血糖4. 糖化血红蛋白A1和糖化血浆淸蛋白5. 血浆胰岛素和C肽水平：了解B细胞功能（包括储备功能）6. 其他：甘油三酯和胆固醇多增高，高密度脂蛋白常降低,八、诊断要点,典型“三多一少”症状结合实验室检查结果空腹的定义：是必须8小时没有热量的摄入 FPG 6.0mmol/L(110mg/L) 正常 7.0mmol/L(126mg/l) 糖尿病 （需另一天再次证实） 6.07.0mmol/l IFG,八、诊断要点,OGTT中 2小时血糖7.8 正常 11.1mmol/L 糖尿病 （需另一天再次证实） 7.811.1mmol/L 糖耐量异常 糖尿病的诊断标准症状+随机血浆葡糖糖水平 11.1mmol/L FPG 7.0mmol/L 2hPG 11.1mmol/L （需另一天再次证实）,九、治疗要点,原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、个体化治疗目的： 使血糖达到或接近正常水平 纠正代谢紊乱 消除糖尿病症状 防止或延缓并发症 延长寿命，降低死亡率,糖尿病治疗原则五驾马车,饮食管理 体育锻炼 药物治疗 血糖监测 健康教育,九、治疗要点,饮食疗法, 算出标准体重：标准体重（kg）=身高（cm）105 计算总热量：总热量=每公斤体重热量标准体重每日每公斤体重热量 休 息 2530卡 轻体力 3035卡 中体力 3540卡 重体力 40卡以上,饮食疗法,注意： 儿童、孕妇、哺乳期、营养不良等酌加、肥胖酌减 使胖者的体重下降到标准体重的5%,饮食疗法, 三种物质的分配：蛋白质：0.8 1.2g/kg/日脂肪占总热量30 35%碳水化合物占总热量50 60% 三餐分配：早 1/5、中 2/5、晚 2/5或1/3、1/3、1/3或1/7、2/7、2/7、2/7提倡食用青菜、豆类、块根类、粗谷物，含糖成分低水果,体育锻炼,提高对胰岛素的敏感性；降血糖促进糖利用，减轻胰岛负担，使血糖下降加速脂肪分解；增强体力，改善代谢，促进健康 项目：全身性、长时间、低强度、简单易行时间：餐后1小时开始运动量：靶心率=170年龄 原则：循序渐进、持之以恒、量力而行 方法：准备活动，锻炼，放松活动,药物治疗,口服降糖药物治疗：1、促进胰岛素分泌的药物：磺脲类药物和非磺脲类药物2、抑制肝葡萄糖生成的药物：双胍类药物3、延缓葡萄糖吸收的药物：-糖苷酶抑制剂4、增强胰岛素作用的药物：TZD： 噻唑烷二酮类,药物治疗（口服降糖药）,1、磺脲类 刺激B细胞分泌胰岛素甲苯磺丁脲（D860）：0.51.5g/d，23次餐前半小时口服，最大剂量为3g/d；格列本脲（优降糖）：2.510mg/d，12次餐前半小时口服，最大不超20mg/d；,药物治疗（口服降糖药）,格列齐特（达美康）：治疗剂量为80240mg/d，分12次餐前半小时口服。不良反应： 低血糖反应，其他有胃肠道反应，偶有药物过敏如皮肤瘙痒和皮疹,药物治疗（口服降糖药）,2、双胍类 促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖，加速无氧糖酵解和抑制葡萄糖异生常用药物： 甲福明（二甲双胍），每日剂量5001500mg，分23次口服,药物治疗（口服降糖药）,副作用： 食欲减退、恶心、呕吐、口干苦、金属味，偶有过敏反应。因双胍类药物促进无氧糖酵解，产生乳酸，在肝、肾功能不全、休克或心力衰竭者可诱发乳酸性酸中毒,药物治疗（口服降糖药）,3、葡萄糖苷酶抑制剂（AGI） 小肠粘膜刷状缘的葡萄糖苷酶，AGI抑制这一类酶可延迟碳水化合物吸收 常用药物： 阿卡波糖（拜糖平）：每次50mg Tid 伏格列波糖（倍欣）：每次0.2ug Tid,药物治疗（口服降糖药）,4、胰岛素增敏剂：本类为噻唑烷二酮（TZD），也称格列酮类药物，主要作用是增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗 此类药物有：曲格列酮、罗格列酮、帕格列酮,药物治疗（胰岛素治疗）,胰岛素的主要作用1）促进血中的葡萄糖进入细胞内2）促进葡萄糖合成糖原或代谢供能3）抑制糖原分解和糖的异生4）抑制脂肪的分解,药物治疗（胰岛素治疗）,适应症： 1型DM及急性并发症 2型糖尿病经口服降糖药无效的病人合并心、 脑、肾等并发症 伴发病需手术治疗的围手术期、妊娠、分娩等,制剂及类型： 速效（正规、普通） 中效（中性鱼精蛋白锌胰岛素） 长效（鱼精蛋白锌胰岛素） 胰岛素专用注射器、胰岛素笔、胰岛素泵注射途径：静脉、皮下,胰岛素制剂,胰岛素制剂,胰岛素制剂,1、抽取胰岛素：洗手，混匀胰岛素，消毒瓶塞，抽取胰岛素 2、消毒注射部位：从内向外3、注射：轻捏皮肤，以4590角度刺入皮下层（针头的大部分进入皮肤），缓慢将胰岛素注入，注完后快速拔出针头，用一干棉球轻压注射部位，无需磨擦,胰岛素注射,药物治疗（胰岛素治疗）,注射部分的选择,常用注射部位：上臂外侧、腹部（肚脐周围及腰围除外） 大腿外侧、臀部将每个注射部位分为若干个2平方厘米的注射区，每次注射应在一个注射区域内,1.洗手,2.混匀胰岛素：在两手掌内搓动，上下颠倒，轻轻摇动,3.启用新瓶,4.用酒精棉球轻擦橡皮塞,5.去掉保护盖，抽吸与所注胰岛素等量气,6.将针头插入胰岛素瓶内，轻压推柄注入空气,7. 抽取所需胰岛素，尽量保证无气泡进入针筒若有，重新抽取胰岛素,8. 将针头从瓶内抽出，再次确定与你所需注射的胰岛素剂量相符,9.将保护盖套在针头上然后放在桌面上,轻捏皮肤，以4590角度刺入皮下层（针头的大部分进入皮肤），缓慢将胰岛素注入，注完后快速拔出针头，用一干棉球轻压注射部位，无需摩擦,药物治疗（胰岛素治疗）,注意事项：胰岛素不宜冰冻，使用期间宜放在室温20以下使用时注意剂量换算及有效期剂量必须准确，采用1ml注射器抽药注射时间准确，正规胰岛素须在饭前30分钟皮下注射，鱼精蛋白锌胰岛素须在早饭前1小时皮下注射,药物治疗（胰岛素治疗）,注射部位应经常更换，以防局部组织硬化影响吸收，局部消毒应严密以防感染 两种胰岛素合用时应先抽正规胰岛素，后抽长效制剂，以免影响正规胰岛素的速效特性注意低血糖的发生并告知防治方法，一旦出现应立即口服糖类食物或静注500gL葡萄糖液胰岛素治疗过程中每天3次饭前和夜间各收集小便1次，检查尿糖,胰岛素泵皮下连续输注法（CSII）,按人体基础胰岛素生理需求模式设置基础率 模拟胰腺脉冲式分泌方式输注胰岛素 能在较短时间内获得良好的血糖控制 胰岛素泵操作方式简便，警示醒目，倍受关爱,胰岛素泵,胰岛素泵通过一条与人体相连的塑料软管向体内持续输注胰岛素的装置。胰岛素泵能模拟人体胰腺分泌胰岛素，可在24 h内持续控制血糖和糖化血红蛋白(HbA1C)在正常范围。是当今治疗糖尿病的最好方式。俗称人工胰腺,护理措施,控制饮食：是一项基础治疗措施甜食不吃 水果少吃 主食限量 少吃多餐 远荤近素 戒酒忌咸,护理措施,休息与运动,规律运动的益处,促进血液循环 缓解轻中度高血压 减轻体重 提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗 改善血糖降低 LDL-C和甘油三酯, 升高 HDL-C 减少血小板凝集因子，减少血栓形成 减少心血管疾病危险性 增加肌肉的力量与灵活性 使身材匀称，自我感觉健康,保健指导,指导：自我监测和自我护理能力技能：监测血糖、尿糖 注射胰岛素知识：饮食、锻炼、用药、防治并发症指导家属：了解DM知识、协助病人的治疗定期复诊携带糖尿病卡片，以备急需,预防糖尿病少饮酒，不吸烟常运动，多果菜限制肥肉限制糖合理膳食少放盐主食宜粗不宜细起居规律足睡眠精神放松情绪稳超重肥胖要避免,警惕低血糖低血糖早期表现为心悸、