NCCN直肠癌治疗-(修订稿).ppt

NCCN指导的直肠癌治疗 长沙市中心医院肿瘤科苏天海 概述 定义分期治疗治疗选择监测和随访小结 一 定义 直肠癌的定义是硬性直肠镜下距肛缘12cm以内的癌性病变 二 分期 解剖分期 预后组别期别TNMDukesMAC0TisN0M0 T1N0M0AAT2N0M0AB1 AT3N0M0BB2 BT4aN0M0BB2 CT4bN0M0BB3 AT1 T2N1 N1cM0CC1T1N2aM0CC1 BT3 T4aN1 N1cM0CC2T2 T3N2aM0CC1 C2T1 T2N2bM0CC1 CT4aN2aM0CC2T3 T4aN2bM0CC2T4bN1 N2M0CC3 A任何T任何NM1a B任何T任何NM1b T3N087 0 4 II期生存率与T的关系 T3N087 0 4 T4N071 0 8 T4a 侵出浆膜 79 1 1 T4b 侵犯邻近器官组织 58 4 1 3 病理报告中应该包括 肿瘤分化程度 肿瘤浸润深度 T 检出淋巴结个数和阳性淋巴结数 N 近端 远端和环周切缘的情况 淋巴管 血管浸润 神经周围浸润 淋巴结外肿瘤种植结节 新辅助治疗的疗效 远切缘和周切缘及淋巴结 神经周围浸润 PNI 肠系膜内癌沉积 tumordeposit 肠壁内大血管的癌侵犯 肿瘤出芽 budding 癌浸润边缘可见分化差的癌细胞团 新辅助治疗反应未发现确切的治疗反应 0 完全反应 无活的癌细胞残留1 中度反应 单个或小簇癌细胞残留2 轻度反应 残留癌灶 间质纤维化3 反应不良 仅少数或未见癌细胞消退 放化疗后中度退变炎症纤维化背景中仍有小灶性残留癌 癌残存 放化疗后轻度退变纤维化基质中仍有较多残癌 三 治疗 术前治疗术前放化疗后分期困难肿瘤缩小可达28 86 国际上以ypTNM表示 术前放疗的作用已被确定 Proportionofpatientswithaconfirmedlocalrecurrence A disease freesurvival B andoverallsurvival C 术前放射治疗的优点首先 使切除更容易 增加保肛的可能性其次 增加对放射治疗的敏感性再次 避免对小肠产生放射性损伤增加了利用更健康的结肠来进行吻合的可能性 手术 术中放疗 目前开展极少 术后治疗 三明治 夹心饼 术后化疗方案 mFOLFOX6 sLV5FU2 卡培他滨 CapeOx FLOX 5 FU 醛氢叶酸 同期放化疗 放疗 5 Fu持续输注 放疗 5 Fu LV 放疗 卡培他滨 四 治疗方案的选择 未转移直肠癌的治疗 T1 2单纯手术如果分化差 切缘阳性 淋巴管血管浸润 LVI 则 化疗 T3和N1 2术前临床分期为T3 N0或者任何T N1 2的患者应该先进行术前综合治疗 再接受术后辅助化疗 不论术后病理结果如何 术前 术后治疗的总疗程为期6个月 T4 或局部不可切除同期化疗 放疗可手术者手术治疗术后化疗 转移性直肠癌 选择性地给结直肠癌转移瘤患者手术切除转移瘤 有报道5年生存率超过50 转移瘤的部分切除或减瘤手术对生存没有好处 同时性转移 可切除直肠癌的治疗建议 术前放化疗 联合生物靶向药物的术前化疗 手术治疗KRAS基因检测 BRAF分型 KRAS和BRAF突变 KRAS突变检测可预测肿瘤对针对EGFR的靶向治疗抗体无反应 CRYSTAL试验 FOLFIRI 西妥昔单抗 帕尼单抗联合FOLFOX或FOLFIRIPFS显著延长 OS没有统计学差异 同时性转移 不可切除直肠癌的治疗建议 单纯化疗5 FU 放疗卡培他滨 放疗切除受累直肠激光通肠造口手术直肠支架置入以解除梗阻 可切除后可再行手术 肿瘤临近梗阻或伴有明显出血 姑息性切除 异时性转移直肠癌的治疗建议 化疗如果某一转移瘤可切除或者可能变为可切除 此时应行PET CT检查以发现可能存在的其他转移灶 从而避免无价值的手术 局部复发性直肠癌的治疗 特点 孤立低位盆腔和骶骨前区 49 中部和高位盆腔 14 放疗多数可二次手术切除 晚期或转移性直肠癌的化疗 化疗 五 后期监测和随访 随访CEA胸腹盆腔CT肠镜检查直肠镜检查PET CT检查不作常规推荐 远期后遗症 慢性腹泻或失禁 盆腔手术和 或放疗后泌尿生殖功能障碍 六 小结 定义直肠癌的定义是硬性直肠镜下距肛缘12cm以内的癌性病变分期cTNM是临床分期 pTNM是病理分期 前缀y用于接受新辅助治疗后的肿瘤分期 外科常用