病例分享林述洋

病 例 分 享,解放军第202医院 神经内科林 述 洋,病情介绍 1,患者李*，男，58岁，主因左侧肢体活动力弱3小时于2015-06-13，09:06入院。既往史：血压最高达180/120mmHg，未规律应用降压药物及监测血压。胃及十二指肠溃疡病史近1年，目前无明显反酸，未系统用药。脑梗塞病史1年，发病时表现为左侧肢体活动力弱，经治疗后，遗留左侧肢体不适感，但生活不受影响，MRS评分1分。无吸烟、饮酒史。,病情介绍 2,主要表现：6:10左侧肢体活动力弱，左上肢抬举费力，但可抬举过头，左手持物费力，可站立，但行走不稳，需要搀扶，症状持续存在。患者无一过性意识不清及黑矇，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无新发肢体感觉异常，言语流利，逻辑准确，发音清晰，无饮水呛咳及吞咽困难。,体格检查,生命体征：体温：36.5，脉搏：59 次/分，呼吸：16次/分，血压：171/95mmHg身高：173cm，体重：70kg，体表面积：1.8，BMI：23.39Kg/双侧颈动脉听诊未闻及杂音，心肺腹部查体未见异常。,神经系统查体,神清语利，发音清晰，双眼各象限活动自如，无眼震，双瞳孔等大同圆，直径3.0mm，光反射灵敏，鼻唇沟对称，伸舌居中，腭弓抬举可，悬雍垂无偏斜，咽反射（+），左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常，腱反射对称，左半身针刺觉减退，左侧肢体共济运动笨拙，病理征未引出，脑膜刺激征阴性。NIHSS评分：3分【上肢运动 1分，下肢运动 1分，感觉障碍 1分（考虑遗留）】。,辅助检查,6-13入院后即刻检查,6-13入院后检查,6-13入院后检查,6-13入院后检查,R,2012-2-15 MRI+DWI,2012-2-15 MRA,R,两次对比,两次对比,目前诊断？发病时间在3-4.5小时内，符合静脉溶栓的时间窗，但DWI未见弥散受限信号，是否可以溶栓治疗？,思 考 1,2008年,共入选401例患者DWI未见病灶的患者103（25.6%）其中26例诊断为脑梗塞6例早期DWI假阴性（23.1%）其中4例为腔梗、2例为后循环梗塞,共入选569例患者DWI未见病灶的患者47例（8%）主要有以下特征：小卒中后循环小血管病变一般预后较好。,3-4.5小时静脉溶栓,假卒中溶栓治疗,9个研究（共8942例静脉溶栓患者）进行了meta分析，其中392例为假卒中。这些假卒中患者静脉溶栓发生症状性脑内出血和口舌水肿的比例分别为0.5%和0.3%。假卒中发生症状性脑内出血的风险明显低于急性缺血性卒中（95%CI，0.14-0.77；P=0.01）。假卒中功能预后良好的比例是急性缺血性卒中的3倍（95%CI，2.07-3.73；P0.00001） 。,静脉溶栓治疗阿替普酶6mg静推，54mg静滴；清除自由基：0.9%氯化钠注射液100ml+依达拉奉注射液30mg2/日；改善微循环、开放侧支循环：丁苯酞氯化钠注射液 100ml 静滴2/日；扩容：复方右旋糖酐40注射液500ml 1/日；,治疗方案,24小时后复查头颅CT,抗血小板聚集：硫酸氢氯吡格雷片 75mg1/日；降脂、稳定斑块：阿托伐他汀钙片40mg1/日；降纤：0.9%氯化钠注射液250ml+纤溶酶注射液2ml静滴1/日；清除自由基：0.9%氯化钠注射液100ml+依达拉奉注射液30mg静滴2/日；改善微循环、开放侧支循环：丁苯酞氯化钠注射液 100ml 静滴2/日；复方右旋糖酐40注射液500ml静滴1/日连用3天。,下一步治疗方案,2015-6-16 MRI,距离发病已达3天，DWI仍未见病灶？病情平稳，左侧肢体活动力量逐渐恢复,思 考 2,DWI检查能反映组织中的水分子的弥散运动情况，起病30分钟即可显示病变，研究证实其敏感性在80%-100，目前认为诊断急性脑梗塞的最敏感的成像方式，但已有发现脑梗塞急性DI成像有假阴性改变。所以诊断时需结合患者的病情特点。,缺血性脑卒中患者建立侧支循环的临床价值,25,发生,预后,治疗,发展,磁共振动脉自旋标记示踪法（3D-ASL）灌注成像,- 显示脑梗死患者高灌注,机制目前还存在争议：血脑屏障大量破环、新生毛细血管形成、侧支循环的开放、血管栓塞后自发或治疗后的再通都可能导致 图上呈高灌注。,D, Case 7: a 68-year-old man with a history of atrial fibrillation, hypertension, and dyslipidemia presented with slurred speech, right-sided weakness, and gait disturbance, NIHSS18. Scan performed 1.38 hours after onset. The patient received postscan IV tPA.,神经系统检查：神清语明，光反射灵敏，左侧肢体肌力5-级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常，腱反射对称，左半身针刺觉略减退，共济运动未见异常，病理征未引出，克氏征及布氏征未引出。NIHSS评分：1分（感觉1分）继续口服药物治疗： 硫酸氢氯吡格雷片75mg日一次口服 阿托伐他汀钙片20mg日一次口服 替米沙坦片80mg日一次口服 丁苯酞软胶囊0.2g日三次口服（20天）,预后及出院后服药方案,小结,脑梗塞超早期静脉溶栓治