心肌梗死讲课修改稿

心肌梗死（ myocardial infarction ）,沈阳医学院奉天医院杨帆,心肌梗死 （myocardial infarction，MI）,定义：,心肌缺血性坏死；是在冠状动脉病变基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。,病 因：发病机制：,病因和发病机制,冠状动脉粥样硬化冠脉狭窄且侧枝循环未充分建立急剧减少或中断心肌持久缺血达1小时以上急性心肌梗死,不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，使冠状动脉完全闭塞。是急性冠脉综合征（acute coronary syndrome)的共同发病机制。,不稳定斑块与稳定斑块,1.冠状动脉病变 2.心肌病变 ST段抬高心肌梗死常见-心肌全层 非ST段抬高心肌梗死-未累及全层,病理演变,ST段抬高型心肌梗死,不稳定心绞痛及非ST段抬高型心肌梗死,CK- MB或肌钙蛋白升高STEMI,肌钙蛋白升高NSTEMI 或者不升高UA,血流动力学变化 左心室舒张和收缩功能障碍所致: EF值,心律失常。心室重塑（remodeling)：心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭 （Killip分级）：AMI引起的心衰 级 无明显心衰 级 左心衰，肺部 啰音50肺野 级 有急性肺水肿 级 有心源性休克,病理生理,【临床表现】,先兆: 由稳定型心绞痛演变为不稳定型心绞痛。症状体征,2.症状：2.1胸痛的特点,与梗死大小，部位，侧枝循环有关。胸痛 心绞痛 急性心肌梗死 1部位 胸骨上、中段之后 相同 2性质 压榨性或窒息性 更剧烈 3诱因 劳力、情绪激动等 不常有 4时限 短，15分钟以内 长，数小时 5频率 频繁发作 不频繁 6硝酸甘油疗效 显著缓解 作用较差,2.症状,2.2 全身症状：发热、心动过速、WBC升高、ESR升高；2.3 胃肠症状：恶心、呕吐等；2.4 心律失常（arrhythmia）：室性心律失常多见-前壁心梗；房室传导阻滞-下壁心梗。,室早出现下列情况时应看作发生室颤的先兆：,频发室早-室早超过5次/分；R on T现象；在T波的顶峰前30ms及其后40ms，历时70ms的这段时期，心室肌处于由绝对不应期向相对不应期的过渡阶段，在此期发生的室性早搏，有可能诱发室性心动过速或心室颤动。 多源性室性早搏；成对室早或短阵室速。,2.症状,2.5低血压和心源性休克（shock）的症状：2.6心功能不全(heart failure) ：主要是急性心功能不全的症状。,3.体征,心脏体征：缺乏特异性，少数病人可出现心包炎体征；可有各种心律失常；出现乳头肌功能不全时可有杂音。全身体征：血压下降、心功能不全及休克体征。,特征性改变 ST段抬高性心肌梗死者 1.面向坏死区的导联上出现宽而深的病理性Q波。 2.面向坏死区周围心肌损伤区导联ST段呈弓背向上型抬高。(区别于急性心包炎的ST段弓背向下抬高)。 3.面向损伤区周围缺血区导联T波倒置 背向心肌梗塞区的ECG表现则与上相反。即R波增高，ST段压低，T波直立。,实验室检查：一 .心电图,心肌损害与体表ECG表现示意图,非ST段抬高性心肌梗死ECG,非ST段抬高性心肌梗死者 1.无病理性Q波,相应导联ST段压0.1mV，或有对称性T波倒置 2.或仅有T波倒置改变,非ST段抬高性心肌梗死的ECG表现,有ST段抬高性心肌梗死者 超急性期 起病数小时内 无/高大T波 急性期 数小时2天内 ST段弓背向上抬高单相曲线病理性Q波 亚急性期 数日2周左右 Q波，ST段逐渐回到基线，T波平坦或倒置 慢性期 数周数月 “冠状T”形成 ，多数Q波永久存在。,二.心电图动态性改变,心肌梗死超急期,广泛前壁心肌梗死急性期,广泛前壁心肌梗死亚急性期,近期及陈旧性心肌梗死,非ST抬高性心肌梗死者 1.ST段普遍性压低T波倒置，但始终不出现Q波，ST-T改变持续存在数日以上或数周后恢复。 2. T波倒置在1-6月内恢复。,非ST抬高性心肌梗死心电图动态表现,三.急性心肌梗死的定位据特征性改变，尤其是病理性Q波,V1V6V5V7V7V9V3RV5R,I、aVL ,高侧壁,II、III、aVFV1V3V3V5,下壁,前间壁,局限前壁,广泛前壁,前侧壁,右室,正后壁,放射性核素 心肌显象/血池扫描 超声心动图 了解室壁活动（阶段性运动异常）、左室功能，诊断室壁瘤/乳头肌功能全,其他检查,实验室化验检查 一般化验检查 白细胞 血沉 CRP 嗜酸粒细胞减少 血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶 AST 天门冬酸氨基转移酶 LDH 乳酸脱氢酶 血清肌钙蛋白I/T（TnI / TnT）增高 CK-MB、TnI / TnT 血清心肌坏死标记物,实验室检查,心肌坏死的生化标记物肌钙蛋白：首选检查项目，特异性高。发病6小时内阴性者，再过6小时复查。CK-MB：CK-MB至少1次超过正常上限值2倍有诊断意义CK-MB的改变呈动态升高后回落的过程，如持续增高而无动态变化，多提示其增高为非心脏因素造成增高幅度用来判断心肌梗死面积大小，以及酶峰值提前辅助判断溶栓治疗是否成功。,附表 AMI的血清心肌标记物及其检测时间,- 时间 肌红 心脏肌钙蛋白 CK CK-MB AST (小时） 蛋白 cTnI cTnT-出现时间h 2 34 34 6 4 610100%敏感时间48 812 812 812峰值时间h 12 1124 2448 24 1624 24 持续时间 d 12 710 1014 34 34 36- 注：CK：肌酸激酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶；AST：天门冬酸氨基转移酶。,血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化,【诊 断】,以下三项中具备二项即可诊断：典型临床表现特征性ECG表现心肌酶谱改变 40岁以上，发生原因不明的胸闷、恶心、出汗、心功能不全、心律失常或血压突然降低者应考虑心梗的可能。,新的AMI诊断指南： 心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一项即可诊断 1） 新出现的病理性Q波 2） ST-T动态改变 3） 典型胸痛症状 4） 心脏冠脉介入治疗后,心前区疼痛,病史、体检和系列心电图,急性冠脉综合征（ACS）,持续ST段抬高,ST段不抬高,NSTEMI,UA,TnI(TnT)不升高,STEMI,TnI(TnT)升高,TnI(TnT)升高,心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞 急腹症 急性主动脉夹层,心肌梗死鉴别诊断,心绞痛和急性心肌梗死的鉴别,与梗死大小 部位 侧枝循环有关胸痛 心绞痛 急性心肌梗死 1部位 胸骨上、中段之后 相同 2性质 压榨性或窒息性 更剧烈 3诱因 劳力、情绪激动等 不常有 4时限 短，15分钟以内 长，数小时 5频率 频繁发作 不频繁 6硝酸甘油疗效 显著缓解 作用较差,心绞痛和急性心肌梗死的鉴别,鉴别项目 心绞痛 急性心肌梗死 血压 升高或无显著改变 常降低，甚至休克心包摩擦音 无 可有坏死物质吸收的表现 1发热 无 常有 2血白细胞增加 无 常有 嗜酸性粒细胞减少 无 常有 3血沉增快 无 常有 4血清心肌酶增高 无 有心电图变化 无变化或暂时性ST段变化 特征性和动态性变化,乳头肌功能失调或断裂 高达50%， 二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂 1周 ，少见 心包填塞心室游离壁 室间隔穿孔室间隔破裂栓塞心室壁瘤 主要前壁MI，可致心力衰竭和心律失常。见X线，心脏彩超。心肌梗死后综合征 心包炎、胸膜炎、肺炎,心肌梗死并发症,心脏超声：室壁运动异常，左室功能，发现并发症。图注：二维超声示心肌梗塞后室壁瘤形