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病例汇报,老年女性胸痛待查一例 海淀医院 心内科 姚靖 2016年12月25日,李某某 女性 77岁 305921,主诉：右侧胸痛1周，活动时喘息3天 现病史：1周来无诱因出现胸痛，位于右侧肩背部及右腋下，持续性钝痛，偶有轻咳、少痰，深呼吸及咳嗽时胸痛加剧，无胸闷、心悸，无头晕、乏力，无晕厥、意识丧失，无下肢浮肿，体力活动未受限；3天来胸痛减轻，范围缩小至右侧肩胛下区约手掌大小，活动时有轻度喘息，休息10余分钟缓解，来诊。,既往史：冠心病 不稳定性心绞痛16年，8个月前CAG：LM+三支病变，RCA植入支架3枚，规律治疗；2型糖尿病16年；左下肢静脉血栓形成4年；右上肢静脉血栓形成4年；高血压1年；支气管哮喘多年。否认药敏史。个人史：不嗜烟酒。婚育史：19岁结婚，育3子体健，配偶患高血压、糖尿病。家族史：父母高龄死亡，1兄患高血压，1姐患糖尿病。,查体：T:36.4，P:76次/分，R:19次/分，体重:54Kg。 神清语利，体位自主，BP：146/70mmHg，口唇不绀，双肺呼吸音稍低，可闻及少量散在哮鸣音，右下肺可闻及少量湿啰音，未闻及胸膜摩擦音，心脏不大，心音有力，心律齐，HR：76次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软无压痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。,辅助检查：心电图（入院）：窦性心律，正常心电图。,初步诊断： 胸痛 肺部感染？ 肺栓塞？ 支气管哮喘 冠心病 不稳定性心绞痛 支架术后 2型糖尿病 高血压1级 高脂血症 深静脉陈旧血栓形成,诊疗方案： 吸氧 心电监护 测血压 阿司匹林 0.1g qd 氯吡格雷 75mg qd 比索洛尔 5mg qd 瑞舒伐他汀 10mg qn 缬沙坦 80mg qd 抗炎、雾化平喘、祛痰治疗。,急查化验： 血常规：WBC:15.62109/L，HB:122g/L， PLT:298109/L，N:82%；凝血5项：D-D：5.336ug/ml；血气分析：PH:7.411，PO2:71.4mmHg， PCO2:41.1mmHg，SO2:94%，BE:0.9mmol/L；心肌酶、电解质、肾功能、TNT、BNP均正常。,急查辅助检查：胸部CT平扫+高分辨：右肺下叶炎性感染，右侧胸腔少量积液，轻度肺间质改变；床旁心彩超：静息状态下室壁运动未见异常，主动脉瓣反流（轻度），左室舒张功能减低，EF：60%；床旁下肢静脉超声：双侧腘及胫后静脉附壁血栓形成（左侧为著）；床旁胸部B超：胸腔未见明显积液。,冠状位MIP（最大密度投影）,确定诊断： 肺栓塞 肺部感染 支气管哮喘 冠心病 不稳定性心绞痛 支架术后 2型糖尿病 高血压1级 高脂血症 下肢静脉血栓形成,治疗方案：根据危险分层，暂不考虑急诊静脉溶栓及介入治疗，继续依诺肝素抗凝，加用华法林口服抗凝；加强监护，监测血气分析及凝血功能，完善免疫相关检查。,查房目的：抗凝治疗方案
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