休克病例分享

休克 -病例分享 西安医学院附属宝鸡医院儿科 杨霞,病例回顾,患儿、男、2岁代诉：不语、反应迟钝1小时现病史：1小时前被蜂蛰伤后突然哭闹，全身疼痛、瘙痒不适，继之出现反应迟钝、不语，无头痛、头晕、胸闷、气短，无腹痛、腹胀、抽搐等，呕吐1次，非喷射状，为胃内容物，无咖啡样物质，大便失禁，无小便失禁。 近4天来流涕、轻微咳嗽,入院查体：P：116次/分，R：23次/分，Bp：80/50mmHg，意识模糊、反应迟钝，面色苍白，手足冰凉、发绀，毛细血管充盈时间6秒，口唇发绀、干燥，口腔黏膜干燥，双侧瞳孔等大等圆，直径3cm，对光反应灵敏，颈部略抵抗，双肺、心腹无异常，四肢肌张力低，双侧巴氏征阴性。,诊断：1.休克早期（代偿期） 2.蜂蛰伤 3.急性支气管炎,实验室检查,处理：,1.扩容（生理盐水、2:1液）、维持输液2.抗休克（1:1000肾上腺素）3.糖皮质激素（抗过敏）4.保护脏器（心、脑、肾）5.局部处理，全身抗感染等,疾病演变过程,入院后1小时，患儿四肢末梢转温，毛细血管再充盈时间4秒，但仍无尿、口腔粘膜干燥、发绀，四肢肌张力低。提示血容量仍不足。 给予生理盐水再次扩容，氢化可的松抗过敏，多巴胺改善微循环、保护肾脏，大剂量维生素C保护心脏，甘露醇防止脑水肿等。 血气：轻微酸中毒。血糖升高15.58moml/l。血常规回报白细胞计数及中性增高，给予头孢曲松抗感染。,入院后3小时 患儿有尿，意识恢复、哭闹。四肢末梢温暖，毛细血管再充盈时间2秒，口腔粘膜湿润、红润，四肢肌张力正常。开始进食。复查血糖下降。复查血常规白细胞及中性仍高。入院 6小时患儿血糖再次回升，降低糖速，并给予2/3张低糖液体，监测血糖。,入院12小时 患儿躯干、四肢皮肤出现红斑，压之褪色，瘙痒不适，考虑毒素过敏，静点甲强龙，口服西替利嗪抗过敏治疗。皮疹逐渐好转。入院第3日皮疹消失，仅有零星抓痕。血糖正常。复查血常规白细胞及中性仍高。入院第4日患儿精神、进食正常，家长要求出院。,不足之处,扩容液选择不当，出现血糖高血压监测尿量监测感染指标未恢复正常，患儿出院吸取教训： 疾病识别很重要，书本知识用 于临床才能灵活。,液体复苏：,1.扩容:生理盐水/2:1液的使用 量:10-20ml/kg,可用第2剂、第3剂 液速:30分钟-1小时 液体选择:一般用生理盐水，有酸中毒时可选择2:1液。,2：1液的配制如需要100ml2:1液液体总量：100ml10%NaCL:100mlx2/3x0.9/10=6ml5%NaHCO3:100mlx1/3x1.4/5=10ml但：休克处于应激状态，血糖较高，对机体不利，故此期不宜使用含糖溶液，尤其是纯葡萄糖溶液。,为防治心衰，第一次扩容总量应控制在200-300ml以内，年长儿稍多，但不应超过400ml控制血糖的方法：第1h液体复苏不用含糖液，当血糖大于11.1mmol/l，可静脉滴注胰岛素0.05/（kg.h）。经验证明，随着病情好转血糖会逐步降至正常。此时要及时给予含糖溶液，以防止低血糖的危险。,2.继续和维持输液：休克时血液重新分布，低血容量可能还要维持数日。继续输液：1/2张-2/3张液体 30-60ml/kg 5-10ml/（kg.h） 6-8小时内输入维持液： 1/3张-1/5液体 60-80ml/kg 2-4ml/（kg.h） 24小时内输入24小时后根据病情调整治疗方案。,液体复苏扩容成功终点,1.毛细血管再充盈时间1ml/（kg.h）6.意识正常。,血压,并不能单独作为判定液体复苏足够的可信指标，血压一旦下降，心血管功能衰竭会很快发生。新生儿：50-70/30-40mmHg1岁：年龄x2+80mmHg舒张压为收缩压的2/3低血压：低于以上标准20mmHg,液体过度的判断与处理,肝肿大肺部啰音处理：强心 暂停液体复苏,肾上腺素（0.1%）：0.01-0.03mg/kg 静推、皮下注射,休克治疗过中观察的指标,1.粘膜、皮肤弹性等2.尿量多少、尿比重， 休克纠正后输注甘露醇观察尿量3.血气分析4.脉压差5.HCT及Hb6.CRT（毛细血