盆腔炎

急慢性盆腔炎,重点：临床表现、诊断和治疗难点：鉴别诊断,盆腔炎性疾病,盆腔炎性疾病,盆腔炎性疾病(pelvic inflammatory disease, PID)是指女性上生殖道的一组感染性 疾病。包括：子宫内膜炎( endometritis)、输卵管炎( salpingitis)、输卵管卵巢脓肿 (tubo-ovarian abscess, TOA)、盆腔腹膜炎( peritonitis)。,概述,1）多发生在性活跃 期、有月经的妇女,2）初潮前、绝经后或未婚妇女很少发生盆腔炎性疾病。3）盆腔炎性疾病也往往是邻近器官炎症的扩散。-未能得到及时、彻底治疗,-不孕、输卵管妊娠、慢性盆腔痛-反复发作。,女性生殖道的自然防御功能nature defend functions of female reproductive passage,1.两侧大阴唇自然合拢,遮掩阴道口、尿道口。2. 阴道口闭合,阴道前后壁紧贴,可防止外界污染。,女性生殖道的自然防御功能nature defend functions of female reproductive passage,3.宫颈内口紧闭, 宫颈管分泌大量粘液形成胶冻状粘液栓.4.育龄妇女子宫内膜周期性剥脱-消除宫腔感染的有利条件。,盆腔纵向解剖结构,女性生殖道的自然防御功能nature defend functions of female reproductive passage,5.输卵管粘膜上皮细胞的纤毛向宫腔方向摆动以及输卵管的蠕动-阻止病 原体侵入。6.生殖道免疫系统-不同数量淋巴组织及散在淋巴 细胞,包括T细胞、B细胞。,女性生殖道的自然防御功能nature defend functions of female reproductive passage,1)自然防御功能遭到破坏,2)机体免疫功能降低、3)内分泌发生变化或外源性致病菌侵 入-炎症发生。,（二）病原体及其致病特点characteristic of the pathogeny： a.原寄居于阴道内的菌群包括需氧菌及厌氧菌(内源性) b.外界的病原体如淋病奈氏菌、沙眼衣原体、等(外源性),（三）感染途径1、沿生殖器粘膜上行蔓延,2、经淋巴系统蔓延,3、经血循环传播,3、经血循环传播,4、直接蔓延,高危因素high risk factors,1、宫腔内手术操作后感染2、下生殖道感染3、性活动4、性卫生不良5、邻近器官炎症直接蔓延6、盆腔炎性疾病急性发作7 、年龄（15-25岁女性）。,病理pathology 1、急性子宫内膜炎及急性子宫肌炎。2、急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿，卵巢很少单独发炎。,3、急性盆腔腹膜炎。4、急性盆腔结缔组织炎。5、败血症及脓毒血症。6、肝周围炎Fitz-Hugh-Curtis综合征,临床表现clinical manifestation 轻者无症状或症状轻微。下腹痛、发热、阴道分泌物增多。腹痛为持续性、活动或性交后加重。,临床表现,1)寒战、高热、头痛、食欲不振。2)腹膜炎，则出现消化系统症状如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。3)月经期发病可出现经量增多、经期延长。4)脓肿形成，可有下腹包块及局部压迫刺激症状；包块位于子宫前方可出现膀胱刺激症状，若在子宫后方可致腹泻、里急后重感和排便困难。,输卵管炎的症状并同时伴有右上腹疼痛者，应怀疑有肝周围炎。病原体不同，临床表现也有差异。,a.体征差异较大，轻者无明显异常表现。b.典型体征呈急性病容，体温升高，心率加快，腹胀，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱或消失。,盆腔检查：阴道充血，脓性分泌物，将宫颈表面的分泌物拭净-脓性分泌物从宫颈口外流-宫颈管粘膜或宫腔急性炎症。穹隆有明显触痛，须注意是否饱满；宫颈充血、水肿、举痛明显；宫体稍大，有压痛，活动受限；子宫两侧压痛明显。,单纯输卵管炎触及增粗的输卵管，有明显压痛；输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿触及包块且压痛明显；宫旁结缔组织炎宫旁一侧或两侧有片状增厚，或两侧宫骶韧带高度水肿、增粗，压痛明显；脓肿形成位置较低时后穹隆或侧穹隆有肿块且有波动感，三合诊协助了解盆腔情况。,诊断diagnosis 病史、症状和体征及实验室检查初步诊断。必要的化验，如血常规、尿常规、宫颈管分泌物及后穹隆穿刺物检查。急性盆腔炎的临床诊断标准：盆腔炎性疾病的诊断标准(2006年美国CDC诊断标准),最低标准；提示性活跃的女性或具有性传播疾病的高危人群诺出现下腹痛且排除其他原因，妇检符合最低诊断标准，可给予经验性抗生素治疗。附加标准；可增加诊断的特异性，多数盆腔炎性患者有宫颈和阴道黏液脓性分泌物，用生理盐水涂片后，可见到白细胞，诺见不到脓性或白细胞，盆腔炎性疾病的诊断需慎重。,特异标准：基本可诊断盆腔炎性疾病，仅适用于一些有选择的病例，腹腔镜诊断标准：1、输卵管表面明显充血；2、输卵管壁水肿；3、输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物；腹腔镜在使用上有一定的局限性。,鉴别诊断 differentiated diagnosis 急性盆腔炎应与急性阑尾炎、输卵管妊娠流产或破裂、卵巢囊肿蒂扭转或破裂等急症相鉴别。,治疗treatment药物治疗或手术治疗1、门诊治疗 2、住院治疗,(1)支持疗法support treatment(2)抗生素治疗antibiotics treatment抗生素的选用根据药敏试验较为合理，但在化验结果获得之前，需根据病史、临床特点推测为何种病原体，并参考发病后用过何种抗生素等选择用药。,青霉素类；头孢菌素类；氨基糖苷类；大环内酯类；四环素类；硝咪唑类；其他抗生素有克林霉素及林可霉素等。联合用药的配伍须合理，药物种类少，毒性要小。,抗生素的应用要求达到足量，注意毒性反应。在治疗过程中，根据药敏试验结果与临床治疗反应，随时予以调整。静脉滴注收效快。,(3)手术治疗 operation （1）药物治疗无效：盆腔脓肿形成经药物治疗4872小时，病情无好转或加重者。（2）脓肿持续存在：经药物治疗病情有好转，继续控制炎症数日，肿块仍未消失但已局限化。,（3）脓肿破裂：突然腹痛加剧，寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀，检查腹部拒按或有中毒性休克表现，需立即剖腹探查。经腹手术或腹腔镜手术。 3.中药治疗。,慢性盆腔炎症盆腔炎性疾病后遗症(sequelae of PID) :,既往称慢性盆腔炎症未得到及时正确的治疗-盆腔炎性疾病 后遗症。病理-组织破坏、广泛粘连、增生及瘢痕形成:输卵管阻塞、输卵管增粗;输卵管卵巢粘连形成输卵管卵巢肿块;输卵管伞 端闭锁、浆液性渗出物聚积,形成输卵管积水或输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿的脓液吸收形成输卵管积水或输卵管卵巢囊肿;盆腔 结缔组织表现为主、骶韧带增生、变厚,1.临床表现clinical manifestation(1)不孕sterility:20 % -30 %。,(2)异位妊娠ectopic pregnancy:发生率是正常妇女的8 -I 0倍。 (3)慢性盆腔痛chronic pelvic pain:下腹部坠胀、疼痛、 腰骶部酸痛,常在劳累、性交后及月经前后加剧。 (4)盆腔炎性疾病反复发作repeated recur:,2.妇科检查pelvic examination:输卵管病变-子宫一侧或两侧触到呈索条状增粗输卵管,并 有轻度压痛;输卵管积水或输卵管卵巢囊肿-盆腔一侧或两侧触及囊性肿物,活 动多受限;盆腔结缔组织病变-子宫常呈后倾后屈,活动受限或粘连固定,子宫一侧 或两侧有片状增厚、压痛,宫骶韧带常增粗、变硬,有触痛。,3.治疗treatment:不同情况选择治疗方案。不孕患者多需要辅助 生育技术协助受孕。慢性盆腔痛,尚无有效的治疗方法, 综合治疗,治疗前需排除其他引起盆腔痛的疾病。盆腔炎性疾病反复发作者,在抗生素药物治疗的基础上可根据具体情况选择手术治疗。,随访following up抗生素治疗-72小时内随诊-有无临床情况的改善-无改善,需进一步检查,重新进行评价-