超声在神经阻滞及镇痛中的应用进展.

超声在神经阻滞及镇痛中的应用进展,要点,一、超声与麻醉二、超声在神经阻滞中应用进展三、超声在神经阻滞术后镇痛中的应用四、参考文献,一、超声与麻醉,发展历史：,1978年，超声技术首次应用于区域阻滞麻醉，当时利用超声血流探测技术定位锁骨下动脉，间接完成了锁骨上臂丛神经阻滞，但对神经结构显示非常模糊。1994年，第一次真正在超声引导下完成锁骨上臂丛神经阻滞。,近年来，超声在临床麻醉领域发展迅速，国内外在这方面的研究也取得了较大进步，超声的无创性、实时性、可视性以及可重复性为临床麻醉的术前评估、术中监测以及疼痛治疗提供了精确的数据和丰富的手段。现超声已广泛应用于麻醉领域。,二、超声在神经阻滞 麻醉中应用进展,（一）超声引导下神经阻滞的优越性,（二）超声引导下神经阻滞应用,1、硬膜外阻滞中的应用 1980年，Cork等首次描述了硬脊膜超声图像特点，为超声引导硬膜外麻醉奠定了图像基础； 2005年8月，德国的Rapp等报道了25名小儿患者超声实时引导硬膜外腔置管，均获得成功； 2007年，Marhofer等报道了32名婴幼儿椎管内结构的超声图像特点，并表明随着儿童的年龄和体重的增长，椎管内在超声下的成像质量明显减低。,1、硬膜外阻滞中的应用,2008年，Karmaker等首次报道了超声实时应用成人硬膜外腔穿刺，15例患者中有14例椎管内结构可以在超声下分辨，其中8 名患者可以在超声下看到局麻药硬膜外间隙扩散及背层硬脊膜向前移位的征象。,1、硬膜外阻滞中的应用,由于脊柱骨性结构的阻挡干扰和椎管内组织结构较深，超声定位用于成人椎管内阻滞存在一定的争议。目前国内硬膜外阻滞的应用报道较少，从国外研究结果看，超声引导下的硬膜外阻滞效果可靠，故对于特殊患者穿刺前利用超声检查可尝试推广使用。,2、胸椎旁神经阻滞中的应用,胸椎旁神经阻滞可提供与硬膜外阻滞相当的镇痛效果，更好地维持通气，减少尿潴留、低血压等并发症的发生，已广泛应用于胸外科手术、上腹部手术、乳腺手术、麻醉镇痛和胸部区域疼痛诊疗中。 传统的阻滞方法采用解剖定位，运用压力监测或阻力消失定位法，存在操作的盲目性，而在超声引导下可实现实时可视化，可获得理想的引导图像。,2、胸椎旁神经阻滞中的应用,（Kim等人）有研究显示，超声引导下行胸椎旁神经阻滞对肺功能仍然存在一定的影响，但主要原因与高浓度麻醉药物有关，降低麻醉药物浓度可以确保肺功能，利于胸部手术与预后。国内（杨纲华等人）一宗对60例超声引导下连续胸椎旁阻滞对择期开胸手术的应用研究，研究表明其镇痛效果完善，且可明显改善开胸术后的肺功能，促进肺部氧合。,2、胸椎旁神经阻滞中的应用,现今国内外对超声引导下的胸椎旁神经阻滞多为小样本研究，鲜见大样本多中心研究，但从现有的研究结果看，该方法麻醉效果明显，使用的麻醉药物浓度和剂量较小，并发症较少，可作为临床胸部手术麻醉和围术期镇痛的有效方法。,3、臂丛神经阻滞中的应用,1978年，La Grange等最早报道了用多普勒超声辨别动静脉行锁骨上臂丛神经阻滞，成功率高达98%。,4、腰丛及股神经阻滞中的应用,腰丛神经阻滞齐学勤等将64例腹股沟疝手术患者随机分为两组，观察组为超声引导下腰丛神经阻滞组，对照组为传统腰丛神经阻滞组，结果显示，观察组的麻醉起效时间较快，麻醉维持时间较长。,4、腰丛及股神经阻滞中的应用,股神经阻滞 传统的股神经阻滞成功率仅为80%左右，且容易损伤神经血管，引起严重的并发症。Marhofer等人研究了超声引导下股神经及其周边区域麻醉的安全性，以及超声引导在临床麻醉中的意义，充分肯定了这项技术在股神经阻滞中的作用。,5、小儿区域麻醉中的应用,目前常用的超声引导下小儿神经阻滞包括臂丛、腰丛、股神经、坐骨神经阻滞；小儿的腹部或阴茎等部位的手术常选择超声引导下髂腹股沟-髂腹下神经阻滞、腹直肌鞘阻滞、腹横肌平面阻滞及阴茎背神经阻滞。,5、小儿区域麻醉中的应用,国内（张晖等人）有研究比较了传统的骶管阻滞复合全麻和超声引导下腰丛神经阻滞在小儿髋关节手术中的应用效果，研究提示超声引导下腰丛神经阻滞较骶管阻滞镇痛持续时间更长，拔出尿管时间更早。,5、小儿区域麻醉中的应用,超声引导下神经阻滞在小儿麻醉领域的应用时日不长，因资料尚少，大多数为应用报道，对其研究仍欠深入。关于小儿神经阻滞应用超声引导的准确性、成功率、并发症发生率尚缺乏大型研究，其是否能明显减少局麻药的用量尚无确切依据。,6、颈肩部神经阻滞中的应用,选择性颈神经根阻滞是诊疗颈神经根性疼痛的重要方法之一，超声可视化技术引导下可探及各椎体节段颈神经根走行及较大神经分支，为靶点注射准确定位。研究显示，超声引导下颈神经根阻滞治疗肩关节压迫是安全的，对肩关节周围疼痛的改善效果十分显著。,（三）超声引导下神经阻滞发展,1、神经超声成像技术进步： 神经超声成像技术的进步提高了神经成像质量和穿刺针成像质量，提高神经定位的准确性，更好地发挥了超声对穿刺针的引导作用。2、三维或四维超声成像技术的应用 采用非实时的三维成像技术，可更全面地判断药物沿血管或神经扩散情况，但神经周围肌肉骨骼的复杂性对三维超声下神经成像是个挑战。,（三）超声引导下神经阻滞发展,3、采用头戴式显示器，利用虚拟现实技术对超声引导操作进行培训，模拟区域麻醉下超声引导外周神经阻滞，可有效地提高实际操作的技术水平。,（三）超声引导下神经阻滞进展,4、超声引导还可进行多种神经阻滞以治疗多种疾病 eg：超声引导膈神经阻滞治疗食管鳞癌食管支架置入术后顽固性呃逆，取得了良好的疗效；,（三）超声引导下神经阻滞进展,5、目前超声引导神经阻滞技术的研究多集中于临床应用方面，对该技术的Meta分析研究较少，超声引导下的神经阻滞效果影响因素仍需系统研究，治疗后的长期随访也应进行研究；缺乏大样本多中心对照研究，这些都值得临床工作者进一步探讨。,三、超声在神经阻滞术后镇痛中的应用,1、超声引导下隐神经用于全膝关节置换术后镇痛 超声引导下隐神经阻滞在全膝关节置换术中起到了显著的镇痛效果，不会影响患者的血流动力学，减少低血压发生，且不会产生全身不良反应，安全性高。而隐神经是股神经的纯感觉分支，隐神经阻滞对患者的股四头肌肌力影响较小，能促使患者术后功能恢复。,2、超声引导下肢神经阻滞用于学龄儿童术后镇痛 在学龄儿童下肢手术中，相比于单纯采用PICA，复合超声引导股神经及坐骨神经阻滞能取得更为理想的术后镇痛效果，减轻患儿围术期的焦虑，减少对阿片类药物的需求，提高家长满意度，具有较高的临床价值。,三、超声在神经阻滞术后镇痛中的应用,三、超声在神经阻滞术后镇痛中的应用,3、超声引导下腘窝入路坐骨神经阻滞联合PCIA在跟骨术后镇痛中的应用效果分析 （谢建伟、许培红等 万方数据）观察组：术后采用超声引导下腘窝入路坐骨神经阻滞联合PCIA镇痛对照组：单纯的PCIA镇痛结论：超声引导下腘窝入路坐骨神经阻滞联合PCIA能够有效地减轻手术患者术后疼痛，降低恶心呕吐的发生率。,1、超声引导髂腹下髂腹股沟神经阻滞和腹横肌平面阻滞用于剖宫产术后镇痛的效果 2、超声引导下臂丛神经阻滞对上肢手术患者术后镇痛的效果观察及对血清IL-6和IL-10的影响 3、超声引导下腹横肌平面阻滞在腹部术后镇痛中的应用研究进展 4、超声引导下肋间神经阻滞联合全麻对乳腺癌手术的麻醉效果及术后镇痛的影响 5、超声引导下连续肌间沟臂丛神经阻滞对肩关节镜术后镇痛效应评价 ,三、超声在神经阻滞术后镇痛中的应用,四、参考文献,1、超声引导下的神经阻滞在小儿麻醉中的进展裴冬杰 屈双杰 中国医师杂志 2017年1月第19卷第1期2、超声引导下的小儿神经阻滞临床应用研究进展刘阳等 新医学2017年1月第48卷第1期3、超声引导神经阻滞的应用现