工伤保险风险控制及操作指引

工 伤 保 险 风险控制及操作指引,主办：深圳市社会保障基金管理局光明分局 承办：广东怀明律师事务所 主讲人：彭 利 娅 律师,彭利娅律师，毕业于湘潭大学法学系，2007年取得律师执业资格，系广东怀明律师事务所合伙人、专职律师。主要致力于劳动争议纠纷的处理及劳动人事管理相关的法律顾问事务，至今已处理过数百宗劳动争议个案及数十宗集体劳动争议案件。,讲师介绍,二、,三、,四、,五、,1、工伤认定范围工伤认定范围及视同工伤的法律规定2、案例分析（判断是否属于工伤）,1、认定工伤流程2、工伤的处理误区：人身意外险赔付vs工伤赔偿3、不办理工伤保险的后果（举例说明）,主要内容,广东省工伤保险条例 广东省gua,第九条职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；（四）患职业病的；（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；（六）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。,广东省工伤保险条例 ,第十条 职工有下列情形之一的，视同工伤：（一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在四十八小时之内经抢救无效死亡的；（二）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；（三）因工作环境存在有毒有害物质或者在用人单位食堂就餐造成急性中毒而住院抢救治疗，并经县级以上卫生防疫部门验证的；（四）由用人单位指派前往依法宣布为疫区的地方工作而感染疫病的；（五）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的（一次性伤残补助金不用给）。,判断以下是否属于工伤？,1）王某是一家公司的员工，工作楼层在3楼。2016年8月5日上午10点，在5楼的分管经理急需一份该部门的材料，部门经理接到通知后，临时安排小王送上楼。小王把材料送到后，没有等电梯，而是从楼梯下楼。下至4楼转弯处时，脚下突然踩空，从楼梯上滚落，当场昏迷。后经医院诊断为脑震荡。,判断以下是否属于工伤？,2）粉尘车间的小李下班后在公司提供的洗浴间洗澡时摔伤；,判断以下是否属于工伤？,3）甲某是一名机床操作工，某天，甲上班前清理机床上的铁屑，不慎被机床上掉下来的机器部件砸伤手部，造成手指骨折，花去住院费上万元，甲某要求申请工伤，公司以甲某是在上班时间之前受伤为由，不予申请，甲某与公司协商无果，自行申请工伤认定。,4）张某是出租车公司员工，2011年9月19日凌晨出车时被乘客李某抢走现金1400元。一个小时后，张某在下客时发现了路边行走的李某，张某追了上去将李某抓住，李某用折叠刀刺伤张某左锁骨处后逃离。经鉴定，张某损伤程度为重伤。,判断以下是否属于工伤？,判断以下是否属于工伤？,5）乔某是某公司的员工，一次在参加单位组织的旅游活动中遭遇车祸，身体多处骨折。就此次受伤是否属于工伤与公司意见存在分歧。 职工在用人单位组织的旅游活动中受伤，是否属于工伤?法律依据：因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，应当认定为工伤。,判断以下是否属于工伤？,6）于某某系兴达公司员工，因年关将近，公司某酒店举行了年终宴会，于某某也应邀参加，席间觥筹交错，大量饮酒。散席后，于某某被同事送到酒店休息，之后就再没醒来。 职工参加公司年会（酒会），因饮酒过量导致死亡能否被认定为工伤？,【晚宴醉亡的一审判决】,兴达公司组织的年终晚宴并没有强制性地要求员工参加，亦没有将参加年终晚宴计入工作时间，余某某自愿参加不属于因工外出；参加晚宴不属于其工作范围，某酒店亦非工作场所，因此，余某某在该活动中酒后窒息而亡，不属工伤。,【晚宴醉亡的二审判决】,年终晚宴系由兴达公司组织安排，于某某参加晚宴具有一定的工作因素，但在参加晚宴的过程中于某某大量饮酒的行为已经超出了工作范畴，属于个人行为。 参加年会与其死亡之间不存在直接必然的因果关系，即于某某酒后窒息死亡不具有工作原因。 故于某某死亡情形不符合认定为工伤或视同工伤的情形。判决驳回上诉，维持原判。死者家属申请再审，被省高院驳回并维持二审判决。,判断以下是否属于工伤？判断以下是否属于工伤？,7） 小杨在一家公司从事销售工作，在一次接待客户过程中，几杯白酒下来已明显不适，但客户仍在兴头上，公司领导也在不停劝酒，小杨不好拂面，后其因饮酒过量导致胃出血入院治疗。应领导或老板要求前去接待应酬，因喝酒过多受伤是否属于工伤赔偿范围？,工伤中所指“工作”不能无限制地扩张，喝酒也许有利于融洽客户关系，但接待喝酒不属于工作范畴，喝酒本身属于消遣方式，而非工作的必要组成部分。 此外，广东省工伤保险条例第11条明确规定，醉酒导致伤亡的不能认定为工伤或视同工伤。 第十一条 职工符合本条例第九条、第十条的规定，但是有下列情形之一的，不得认定为工伤或视同工伤：（一）故意犯罪的（二）醉酒或吸毒的（三）自残或自杀的,8）某员工下班后绕行菜市场买菜回家做晚饭，在人行道绿灯过马路时被汽车撞伤，是否属于工伤？,判断以下是否属于工伤？,9）某工厂员工因接触化学品患白血病，被诊断为职业病；,判断以下是否属于工伤？,延伸问题之职业病,职业病定义：劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。特征：潜伏时间长 只见疾病、不见外伤 痊愈可能性小 具有可控性（？）,延伸问题之职业病汇总及常见职业病,职业病类型：1、职业性尘肺病及呼吸疾病 2、职业性皮肤病 3、职业性眼病 4、职业性耳鼻喉口腔疾病 5、职业性化学中毒 6、物理因素所致职业病 7、职业性放射性疾病 8、职业性传染病 9、职业性肿瘤 常见职业病： 煤工尘肺、石墨尘肺、过敏性肺炎、棉尘病、哮喘、溃疡、 化学性皮肤灼伤、白斑、化学性眼部灼伤、电光性眼炎、 白内障（含放射性白内障、三硝基甲苯白内障）、噪声聋、中暑、 放射性肿瘤（含矿工高氡暴露所致肺癌）、石棉所致肺癌、 间皮瘤、艾滋病（限于医疗卫生人员及人民警察）。,1、设立符合职业卫生要求的工作场所；2、岗前、在岗、离职的职业健康检查；3、建立员工职业健康监护档案；4、每年进行职业病危害因素检测评价；5、对于疑似职业病员工进行诊断及换岗。总结语：职业病诊断阶段的资料提交特别关键，需做到及时、全面、有效沟通。,建立职业病防治体系,延伸问题之上下班途中受伤,上下班途中非本人主要责任的交通事故伤害,（含顺路）,10）A公司与包工头签订外墙装修协议，包工头自行聘请的泥水工在装修过程中受伤，是否属于工伤？谁来承担工伤赔偿责任？答案：属于。由发包单位作为承担工伤保险责任的主体。但认定工伤并不意味着A公司与泥水工存在劳动关系。,判断以下是否属于工伤？,11）飞扬制衣厂把食堂外包给餐饮公司，员工在食堂就餐过程中食物中毒，是否被认定为工伤？,判断以下是否属于工伤？,二、如何处理疑似工伤,A员工2017年3月因工作事宜与B员工发生争吵，A员工被B员工用扳手击中脑袋，被鉴定为重伤二级，B当场被公安机关带走，A则被送医治疗35天才出院，花费医疗费用约4万元。公司认为是B的故意伤害导致了A受伤，一直没有申请工伤认定，后A出院后认为公司做法不妥，打算自行向社保部门申请工伤认定。,案例分析,1、工伤处理流程,三、工伤处理,2、人身意外险赔付能否替代工伤赔偿,案例：华联公司没有为员工办理工伤保险，但为员工办理了意外保险，小明2017年8月10日受工伤后，获得了商业保险公司意外险的赔付，同时自行申请工伤并被鉴定为伤残十级。用人单位的投保方案，哪个更省钱+更保险： A：商业意外险 6万余元=【7480*60%*（7+1+4）+医疗费 B：工伤保险 17952元=【7480*60%*4】 C：意外险 + 工伤保险 17952元=【7480*60%*4】 D：雇主责任险 （承保门槛难、保费高） 总结：商业意外险只是公司福利，不能替代工伤赔偿,3、不办理工伤保险的后果,一次性伤残补助金,一次性伤残就业补助金,一次性工伤医疗补助金,医疗费用、护理费用,伤残津贴、辅助器具费,住院伙食补助、鉴定费用,若伤残，公司按照伤残等级承担：,若工亡，公司需支出：,供养亲属抚恤金按照本人工资的比例：配偶每月40%、其他亲属每月30%、孤寡老人或孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%,丧葬补助金 7480*6=44880元；,一次性工亡补助金：33616*20=672320元,3、不办理工伤保险的后果,23岁的小秋在线材厂做办公文员，公司认为没有工伤风险故未办理工伤保险：2017年8月3日8：10上班时突感胸闷不适；2017年8月3日8：25送医院急诊室抢救（重病）2017年8月5日8：15家属签字同意拔掉呼吸管；2017年8月5日8：20被医院宣告死亡。 问：此案算不算工伤？谁来赔付？赔多少？,案例一,曾某于2014年6月1日入职建业公司，受伤前12个月平均工资为9800元/月，双方未签订劳动合同，未购买工伤保险。曾某于2014年10月10日受伤，10月10日至11月19日住院，工伤认定伤残等级为十级伤残，医疗终结期为2015年7月10日。双方依法解除劳动关系。,案例二,判决建业公司支付：1、一次性伤残补助金68600元，计算方式9800元/月7个月。2、一次性工伤医疗补助金9800元，计算方式：9800元/月1个月。3、一次性伤残就业补助金39200元，计算方式9800元/月4个月。4、停工留薪期工资88200元，计算方式9800元/月9个月。5、住院伙食费2800元，计算方式100元/天40天70%。,法院判决,唐某2013年7月10日入职兴冠公司，岗位为电工，2015月6月30日受伤，医疗终结期为2015年12月29日；2016年6月15日工伤复发，医疗期为2016年6月15日至2016年8月15日；被鉴定为八级伤残；受伤前12个月月平均工资6000元，公司未为其办理工伤保险，仅支付了53050元一次性伤残就业补助金。,案例三,判决兴冠公司支付：1、2015年6月30日至2015年12月19日、2016年6月15日至2016年8月15日医疗期工资48000元（6000元8个月）。2、一次性伤残就业补助金36950元【一次性伤残就业补助金90000元（6000元15个月）-公司已支付53050元】、一次性工伤医疗补助金24000元（6000元4个月）、一次性伤残补助金66000元（6000元11个月）。3、医疗费17460元、鉴定费600元。,法院判决,某员工被装修公司招聘后，没过试用期所以没有买工伤保险，在一次安全施工的过程中，被其他单位倒塌的围墙砸死。 谁的过错？过错方赔多少？是否属于工伤？,案例四,1、停工留薪期工资（按受伤前工资福利）2、护理费（遵照医嘱）,四、单位需支付工伤员工的赔偿项目（汇总）,3、一次性伤残就业补助金（按本人工资，本人工资低于4488元的，按照4488元计）4、若用人单位未购买工伤保险，还须支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、伤残津贴、工伤康复费用、交通费、食宿费、住院伙食补助费、医疗辅助器具费,四、单位需支付工伤员工的赔偿项目（汇总）,未办理社会保险（含工伤）保险的惩罚性措施,用人单位应参加工伤保险而未参加的，由社会保险行政部门责令其限期参加并依法处理；用人单位未按时足额缴纳工伤保险费的，由征收机构责令限期缴纳或补足，自欠缴之日起按日加收万分之五滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。,五、社会保险法,社会保险体系,社会保险的强制性征