不良事件上报培训

,不良事件报告制度及相关要求,为了鼓励全院职工及时、主动报告医疗质量安全不良事件，通过及时分析原因，采取相应措施，最大限度地避免类似事件的发生，以达到持续改进医疗质量，确保医疗安全的目的，特制定我院的医疗质量安全不良事件报告制度。,一定义,医疗质量安全不良事件是指在正常诊疗过程中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。包括：,1.可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件；2.可能导致患者残疾或死亡的事件；3.各类可能引发医疗纠纷的事件；4.不符合临床诊疗规范的操作；5.可能引起患者额外经济損失的事件；,6.可能给医院带来经济损失的事件；7.可能给医务人员带来人身伤害或经济损失的事件；8.可能给医院带来信誉等各种损失的事件；9.其他可能导致不良后果的事件和隐,二医疗安全不良事件分级,1.警告事件-非预期的伤亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。2.不良事件-在疾病医疗过程中是因为诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。,3.未造成后果事件-虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果不需要任何处理可以完全康复。4.隐患事件-由于及时发现错误，未形成事实。,三医疗安全不良事件分类,根据医疗质量安全不良事件造成后果的程度分类：1.潜在不良事件：由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。2.无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何伤害。3.轻度伤害：事件虽然造成伤害，但是不需或仅需稍微处理和观察，如擦伤、捏伤、皮肤小撕裂伤。,4.中度伤害：需额外的探视、评估或观察，需要简单的处理，如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。5.重度伤害：除需额外的探视、评估或观察外，还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理。6.极重度伤害：造成病人永久功能障碍或残疾，甚至死亡。,四报告流程,1.上报形式：网络直报、书面报告、紧急电话报告。2.上报部门：医务处质控办、护理部、药剂科。3.由质控办统一初步审核并及时转发相应部门进一步分析处理。,4.质控办及时受理每一件上报事件，每月将汇总医疗、护理、药品、后勤上报的不良事件，归类分析，找出安全隐患，将安全信息在院周会公示。5.上报科室当月要对所发生的不良事件在科室质控小组会上讨论，引以为鉴。,具体要求： 医务人员在医疗活动过程中必须严格尊守医疗卫生法律法规、诊疗常规和职业道德规范。发生不良事件后，遵循早发现早报告的原则，当事人立即报告科主任、护士长。科室以网络和书面两种形式分别上报医务处质控办、护理部、药剂科。,发生不良事件后当事人、科室负责人、主管部门应积极采取挽救措施，尽量较少或消除不良后果，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。“,医疗安全不良事件报告表”当事人或发现人要认真填写，按表格书写要求逐项登记，科室负责人要组织科内讨论，对发生缺陷进行调查、分析，确定事件的真实原因并提出改进措施（填与表内），跟踪整改措施的落实，定期对科室的医疗安全情况分析研讨，在每月的安全教育活动中对全科同志培训。,五激励机制,医疗安全（不良）事件报告是自愿性、保密性、非惩罚性。医院鼓励职工主动上报，每上报一例，经受理符合要求奖励100元。,六监管,医疗安全不良事件上报管理实行医院质量与安全管理委员会、医务处质控办、相关职能部门、各科室参与的管理体系。（三甲医院要求每百张床位每年上报15-20例） 医院每月有安全信息通报（院周会），每季度将汇总提交医院质量与安全管理委员会，每半年将分析结果在全院医师大会通报和培训。,对发生不良事件隐瞒不报的个人和科室，一经查实，根据事件具体情况给予当事人和科室相应的行政和经济