长期血液透析并发症

1 长长期期透透析析的的神神经经系系统统并并发发症症 透析病人神经系统并发症常见又多样 有些与尿毒症有关 有些与透析有关 还有一 些与以上二者都无关 神经系统并发症见表 1 表 1 透析病人的神经系统并发症 中枢神经并发症 尿毒症脑病 电解质异常和酸中毒引起的脑病 失衡综合征 铝中毒脑病 Wernicke s 脑病和药物诱导的脑病 脑血管疾病 高血压脑病 Binswanger s 脑病 皮层下动脉硬化性脑病 SEA 暂时性脑缺血 脑梗塞 中枢神经系统感染 癫痫 周围神经疾病 尿毒症多神经病 单神经病 自主神经病 骨骼肌病 神经精神异常 一 中枢神经并发症 一 尿毒症脑病 包括电解质异常和酸中毒引起的脑病 失衡综合征 铝中毒脑病 Wernicke 脑病和药物诱导的脑病 1 电解质异常和酸中毒引起的脑病 1 钠异常 急性失钠 血钠 130mmol L 时 或慢 性失钠 血钠 120mmol L 时 可出现脑水肿症状 表现为头痛 恶心 呕吐 嗜睡 肌肉 痉挛 甚至昏迷 脑脊液压力升高 视乳头水肿 高钠和高渗透压引起脑皱缩 表现为嗜 睡 昏迷 脑中风样的运动障碍 2 代谢性酸中毒 可引起谵妄 震颤和昏迷 3 钙 镁 离子异常 高钙血症可引起智力低下 昏睡 精神错乱 幻觉 谵妄 木僵和昏迷 高镁 血症影响神经肌肉接头功能 出现肌无力或肌麻痹 2 失衡综合征 多在透析快结束或结束后不久发生 轻者头痛 恶心和肌肉痉挛 重 者不安 精神错乱 全身惊厥 失衡综合征是可以预防的 详见透析即刻并发症 3 铝中毒脑病 当血铝高于 500 g L 时 神经系表现为语言障碍 淡漠 抑郁 性格 改变 定向障碍 晚期表现为共济失调 肌阵挛和痴呆 脑电图显示阵发性 不规则 弥 漫性高振幅慢波 防治措施包括 监测透析液铝浓度 当铝浓度大于 10 g L 应检查 水处理系统和制备过程 询问病人是否在服含铝磷结合剂 如在服用 应立即停止 症状治疗用 benzodiazepines 治疗肌阵挛 用抗癫痫药控制惊厥 4 Wernicke 脑病 Wernicke 脑病发病原因不甚清楚 可见于长期摄食不足及反复呕吐的透析病人 推测 其发生可能与长期的蛋白质 水溶性维生素的丢失和摄入减少 能量供应不足有关 病变 主要在下丘脑 小脑和大脑导水管周围的退行性变 临床表现为视觉障碍 共济失调与精 神错乱三联症 其中视觉障碍表现为眼球震颤 外展麻痹 辐轭麻痹 是诊断的先决条件 大剂量维生素 B1 硫胺 对治疗共济失调和视觉紊乱有效 对精神错乱疗效不肯定 充分透 析 合理营养及补充水溶性维生素 特别是补充足量的硫胺对预防 Wernicke 脑病有益 用 2 药过晚 将会遗留永久后遗症 二 脑血管疾病 包括高血压脑病 皮层下动脉硬化性脑病 暂时性脑缺血和脑梗塞 等疾病 1 高血压 透析患者血压突然升高或严重升高如达 33 3 20 0kPa 250 150mmHg 以上并 伴有神经系统和 或眼部症状者称为高血压脑病 发生机制可能是脑部小动脉持续而严重的 痉挛后 出现被动性或强制性扩张 脑循环发生急性障碍 导致脑水肿和颅内压增高 发 病时常先有血压突然升高 头痛 恶心呕吐 烦躁不安等症状 然后出现剧烈头痛 恶心 呼吸困难或减慢 视力障碍 黑朦 抽搐 意识模糊甚至昏迷 也可有暂时性偏瘫 失语 等 血压升高 收缩压和舒张压均升高 以舒张压升高为主 脑脊液压力增高 蛋白含量 增高 视神经乳头水肿 处理上应急诊血透 紧急降压 在此基础上应用甘露醇 地塞米 松等药缓解脑水肿 2 Binswanger 脑病 又称皮质下动脉硬化性脑病 Subcortid arterio sclerotic encephalopathy SEA 多发生在有长期高血压和糖尿病史患者 在中年或老年早期 缓慢 发生痴呆 出现语构障碍 记忆丧失 吞咽和走路困难 脑脊液压力正常 CT 扫描脑白质 弥漫性衰减 神经病理表现脑组织弥漫或局灶丢失 伴有皮质下区脑胶质增生 治疗包括 扩张血管 降低血压和血脂 控制糖尿病等 3 短暂脑缺血发作 Transient ischemic attack TIAs 和脑梗塞 短暂脑缺血发作是指一过性脑缺血引起的神经系统局限性功能紊乱 发作数秒至数小 时 一般不超过 24 小时 多与颅内外动脉狭窄有关 多数病人是脑动脉痉挛和微血栓形成 所致 动脉硬化性脑梗塞是脑部动脉硬化和血栓形成 使管腔变狭或闭塞 导致急性脑供 血不足引起的脑局部组织坏死 不少患者有短暂脑缺血发作的病史 临床表现取决于受累 脑血管的部位 TIAs 可有高级神经系统活动障碍如失语 失读 失写 记忆障碍甚至嗜睡 也有运动或感觉障碍 共济失调或复视 一过性黑朦 脑梗塞最常见的表现是偏瘫 失语 而意识常保持清晰 诊断须结合临床表现 神经系统局限性体征和 CT 磁共振成像检查 急性发作时宜安静卧床 氧气吸入 给予血管扩张剂和血小板凝集抑制剂 潘生丁 阿斯 匹林等 静脉给予丹参和川芎等活血化瘀类药物治疗颇有益处 4 颅内出血和硬膜外血肿 维持性透析患者常合并有高血压和脑动脉硬化 血压突然升高 过量使用抗凝剂或脑 部撞击等都可能是脑出血的直接原因 脑血管意外在透析患者死亡中占 50 以上 是最常 见的死亡原因 多囊肾病可与先天性颅内动脉瘤并存 其脑血管意外可能是脑动脉瘤破裂 所致 脑出血时患者表现为突然剧烈头痛 呕吐 偏盲 意识障碍等 CT MRI 及超声检 查对诊断及定位有很高价值 透析病人脑出血治疗与其它脑出血病人无异 此时应改为无 肝素透析或腹膜透析 在透析充分 血压控制良好的规律性血透患者出现持续性头痛和其他神经系统症状进 行性恶化时 应考虑硬膜下血肿可能 诱因可能与应用抗凝剂或过度细胞外脱水有关 诊 断主要依据临床表现及神经系统的局部体征 并经 CT 或 MRI 证实 诊断确定后可采取神 经外科治疗 二 周围神经病变 周围神经病变是慢性透析病人较常见的并发症 多数病例早期症状轻微呈亚临床相 此时若透析充分可以防止疾病的进展 一 病因和发病机理 尿毒症毒素滞留 特别是中分子毒物 PTH 等在体内滞留 影响神经传导速度 促使 神经纤维变性及发生脱髓鞘病变是发生周围神经病变的主要原因 维生素和微量元素缺乏 水电解质和内分泌紊乱及铝中毒等在周围神经病变发生中亦起重要作用 3 二 临床表现及诊断 尿毒症周围神经病变临床表现不一 早期症状轻微或完全缺如 其他表现为 1 感觉障碍 可以是手套 袜套型感觉障碍 亦可表现为深部发痒 刺激 蚁走感等 运动后可以 好转 下肢尤为明显 称为不安腿综合征 Restless of foot syndrome 有些表现为足底灼烧 肿胀 束带样感伴深部震动觉 位置觉下降 称烧足综合征 Burning foot syndrome 2 运动障碍型 发生较晚 较少见 上下肢肌力和肌张力下降 肌肉萎缩 步行困难 腱反射迟钝 最后发生腕垂及足垂症 可发生迟缓性瘫痪 3 混合型 具上述两种表现 4 亚临床型 患者可无以上任何表现 仅有周围神经传导速度 NCV 降低 需通过电生理检查证实 慢性透析病人出现周围神经损害时主要表现为感觉 运动及反射障碍 在确定诊断时尚需 除外药物和其他原因如糖尿病 SLE 维生素缺乏等所致周围神经损害 当尿毒症病人出 现感觉异常 震动觉减弱或消失 深部反射障碍中任何两项时都可考虑有尿毒症外周神经 损害存在 三 防治 充分透析可使早期神经病变减轻并减慢进展速度 一般认为 CAPD HF 及 HDF 优于 常规血透 肾移植是改善和治疗尿毒症神经病变最有效的方法 它不仅能改善症状 还能 恢复神经传导速度 但对晚期病变如肢体麻痹或运动障碍等 则效果较差 其他补充维生 素 锌疗法等也可能改善临床症状 三 自主神经病变 随着透析时间延长 周围神经病变及自主神经病变增加 自主神经病变与周围神经病 变共存者占 60 一 发生机理 发生机理尚不明确 与周围神经系统病变原因相似 尿毒症毒素 特别是 PTH 及其它 中分子物质对自主神经的传导 感觉器及反射弧等均有损害 CRF 时儿茶酚胺 多巴胺 羟化酶 去甲肾上腺素终器应答等均有损害 这些损害和尿毒症毒素有关外 与水电平 衡失调 铝中毒等亦均有关 二 临床表现 自主神经病变主要表现为 低血压 体位性低血压及透析中易发生低血压与压力感 受器 反射弧损伤有关 性功能紊乱 汗腺分泌失调 胃肠功能紊乱 腹胀 胃排 空迟缓 便秘及腹泻等 与消化道交感及副交感功能紊乱有关 心血管自主神经功能紊 乱 心跳变快 心律失常 心率缓慢 心跳呼吸骤停及低血压危象 三 诊断 对自主神经测定方法不很准确 常用的有 呼吸性心律不齐 Valsalva 试验 冷加压 试验 握力试验 发汗试验及酪胺试验等 四 防治 与治疗周围神经病变相同 主要是加强透析 适当服用 B 族维生素及防止铝等重金属 中毒 肾移植后植物神经病变可以逐渐恢复 4 长长期期透透析析的的血血液液系系统统并并发发症症 慢性肾功能衰竭 无论透析与否 均不同程度地对红细胞生成与破坏 粒细胞 淋巴 细胞 血小板功能与凝血系统产生不良影响 引起贫血 易于感染和出血 本节主要讨论 长期透析病人贫血及出血的病因 发病机制及治疗 一 贫血 一 贫血病因及发病机理 促红细胞生成素相对或绝对不足 红细胞寿命缩短 红细胞生成抑制因子的作用 造血物质的缺乏 血液丢失 铝中毒 二 临床表现及实验室检查 患者常出现面色苍白 疲乏无力 头晕 头痛 耳鸣等 当红细胞压积低于 20 血 红蛋白低于 60g L 时 患者常有嗜睡及活动后心慌 胸闷及气急等症状 部分患者可能有 心绞痛及心力衰竭 实验室检查多为正色素和正细胞性贫血 血清铁及铁结合力大多正常 骨髓增生正常或低下 X 现检查常有心脏扩大等表现 三 治疗 1 充分透析 可清除毒性物质 增加病人食欲 改善全身营养状态 清除影响红细胞 寿命的尿毒症环境 减少红细胞的自溶 增加骨髓红系对 EPO 的反应性 改善凝血状态及 血小板功能 减少皮肤 胃肠道等部位出血 2 输血 严重贫血 血色素在 50g L 以下 需输少浆血或红细胞悬液 以尽快纠正贫血 所致的缺氧状态 但输血有以下缺点 可能感染肝炎 病毒和巨细胞病毒 易患含缺 血黄素沉积症 可诱发群体反应抗体 对肾移植不利 3 促红细胞生成素的应用 1 剂量 促红素疗效具有剂量依赖性 但个体差异较大 一般开始剂量为 50 150 单 位 kg 体重 每周 3 次 2 用药途径及频率 促红素疗效不仅依赖于剂量 而且取决于用药次数 而次数又依 赖于用药的途径 静脉注射促红素半衰期 4 9 小时 24 36 小时回到用药前水平 因此 需要隔天或每 3 天用药一次 皮下注射促红素 其血清水平仅是静脉注射的十分之一 但 血清水平稳定时间要比静脉注射长 给药次数可减少 促红素可从腹腔注射 但仅适用于 CCPD 儿童 保持腹腔无腹透液 12 小时以上 3 维持治疗 当血细胞压积达到目标值 30 35 后 就需要减量维持治疗 但不能中 止治疗 因为中止治疗一周 红细胞再生比治疗前还要低 因此 静脉注射病人 每周至 少需要 2 次注射 每次剂量可以减少 25 50 皮下注射病人 剂量减少 25 50 或者 延长给药时间 每周只给一次 4 补铁 正常情况下 3 4 体内铁存在于循环红细胞 1 4 储存铁分布于肝和骨髓 肾 功能衰竭发生贫血时 铁从红细胞转入储存铁 结果 3 4 分布于肝和骨髓 1 4 存在于红细 胞 产生铁负荷 如果输血 铁负荷更重 然而 透析病人缺铁更常见 原因有 反复失血 含铁胃肠道细胞脱落 妇女 月经过多 定期采血化验 饮食摄入减少 不能适当补铁 几乎所有用促红素治疗的病人 都应该补充铁 元素铁 150 200mg 日 5 促红素抵抗 分原发性和继发性抵抗二种 后者发生在对促红素初次反应之后 促 红素疗效不佳原因 促红素剂量不足 炎症或感染 如系统性红斑狼疮和类风湿性关 节炎 甲旁亢 纤维性骨炎 铝中毒 叶酸缺乏 骨髓增生不良 地中海贫血 6 促红素胞的副作用 包括 铁缺乏 透析不充分 高钾血症 晕厥 高 血压 血管通路凝血 5 7 增加促红素疗效的辅助治疗 叶酸 多种维生素和氨基酸 组氨酸 补充 卡尼汀 每次透析后静脉注射左旋卡尼汀 2 4mg kg 体重 可引起血细胞压积升高 雄性激素 二 出血 慢性肾功能衰竭常伴有凝血异常 一 病因及发病机理 血小板数量减少 血小板功能异常 聚集 尿毒症时血管 产生的前列环素和 NO 增加可引起凝血障碍 凝血因子 Von Willebrand vWF 和 因子生 物活性降低 二 临床表现 皮肤瘀斑 紫癜 静脉穿刺点出血时间延长 胃肠道出血 出血性心包 炎 血性胸水 自发性硬脑膜下出血及后腹膜血肿 三 治疗 输全血或红细胞悬液 使用促红素 加强透析 输注冷冻血浆沉淀 物 输注后 1 小时可纠正出血倾向 最大作用可持续 4 12 小时 可持续 24 36 小时 去胺 D 精氨酸加压素 dDAVP 0 3 g kg 体重 静滴 最大纠正出血时间作用达 1 2 小 时 如延长给药时间 作用不增强 因内皮中 vWF 和 因子暂时耗竭 但一段时间后 作 用又可恢复 雌激素 静脉用 3mg kg 体重 连用 5 天 口服 50mg 日 可纠正出血时间 静脉用几小时后 可见治疗作用 第二天开始出血时间显著缩短 可持续 14 天 6 长长期期透透析析的的消消化化系系统统并并发发症症 慢性肾功能衰竭 尤其晚期尿毒症和长期透析病人常主诉各种消化道症状 如恶心 呕吐 厌食 口有氨味以及味觉丧失等 体检及实验室检查可发现一系列消化系并发症 见表 1 表 1 尿毒症长期透析的消化系并发症 胃肠道疾病 食管炎 消化性溃疡和胃炎 胃排空延迟 肠缺血 肠梗阻 肠憩室病 肠穿孔 血管畸形 淀粉样变 胃肠道出血 胰腺炎 肝胆疾病 肝病 腹水 一 胃肠道疾病 一 食管炎 尿毒症病人食管炎发病率显著高于普通人群 透析病人糜烂性食管炎更常 见 据一组 85 例血透病人经 X 线 内镜检查 8 有食管返流 13 有食管炎 尿毒症病人易患食管炎病因复杂 常由于有毒代谢产物蓄积以及电解质紊乱 对支配 食管的神经或食管肌肉产生毒性作用 引起食管运动异常 主要表现为食管下端括约肌松 弛 胃内容物返流 与一般食管炎治疗不同的是 铝制剂有引起尿毒症患者铝中毒之虞 故应避免使用氢氧化铝及硫糖铝 可选用吗丁啉 H2受体拮抗剂 二 胃炎及消化性溃疡 尿毒症及透析病人胃炎发病率显著高于普通人群 一组 1935 例经胃镜及组织学检查 有胃炎者高达 89 对照组为 21 50 透析病人有胃炎表现 晚期肾衰未透析病人胃炎发病率高于透析者 透析不充分高于透析充分者 然而 消化性 溃疡发病率未见增加 病因及发病机理 胃酸分泌增加 胆汁返流 胃粘膜屏障作用减弱 幽门螺 旋杆菌感染 治疗 H2 受体拮抗剂 如雷尼替丁 50mg 2 d 加强透析 三 胃排空延迟 未透析病人 尤其是糖尿病所致者 常患胃排空延迟 临床表现为腹 胀 纳差 恶心 频繁呕吐 时伴水电解质紊乱和营养不良 尿毒症胃排空延迟的机制是 尿毒症毒素潴留 损害了胃自主神经和胃壁肌肉运动功能 引起胃张力下降 胃蠕动减弱 治疗主要使用胃蠕动促进剂 如吗丁啉等 也有人建议静脉滴注红霉素 当上述措施无效 时 早期透析及充分透析可改善胃排空延迟 四 肠缺血 透析病人易患急性肠系膜缺血和肠梗塞 病因 脂质代谢紊乱 动脉粥 样硬化显著加速 心输出量降低 降压药的作用 超滤过多 主要表现为剧烈腹痛 恶心 呕吐 腹胀及休克等 早期特点是严重的症状与轻微的体征不相称 晚期症状及体 7 征均较明显 治疗应迅速补充血量 如仅是肠缺血 补充血容量后可较快缓解 如仍不缓 解 应怀疑肠梗塞 作肠系膜血管造影 明确诊断后 采用手术治疗 五 肠梗阻 血透病人肠梗阻和假性梗阻发病率高于普通人群 易患因素包括慢性便秘 使用含铝抗酸剂 硫酸亚铁和某些抗高血压药 电解质紊乱和自主神经病变也损害肠蠕动 功能 引起肠梗阻 临床表现为腹痛 呕吐 腹胀及停止自肛门排气排便 腹部体检见肠 型和蠕动波 轻度压痛 肠鸣音功能亢进 有气过水声或金属音 当肠麻痹时 肠鸣音减 弱或消失 X 线检查示肠腔内气体 立位或侧卧位透视或拍片 可见多数液平面及气胀肠 袢 防治方案由调整饮食 软化大便和使用轻泻剂组成 高纤维饮食和渗透性轻泻剂乳果 糖较安全 适当活动可促进肠蠕动 减轻便秘 灌肠时而有效 但不应列为常规 仅用于 临时紧急处理 应避免含磷灌肠液和山梨醇灌肠 因前者有磷过多吸收之弊 而后者可诱 发肠梗阻 因尿毒症常有高镁血症 故含镁轻泻剂也应避免使用 经上述处理 大多数肠 梗阻可得到缓解 极少数需要手术治疗 六 憩室病 一般肾衰透析病人憩室病和憩室炎发病率不高于普通人群 但多囊肾病所 致的终末期肾衰憩室病发生率高达 83 当发生憩室炎时 常见症状有腹痛 发热和白细 胞增高 容易与肾囊肿出血或感染混淆 所以 对于多囊肾病透析病人 需注意憩室炎与 肾囊肿感染鉴别 治疗以抗感染为主 当疑及憩室感染穿孔时 宜外科会诊 手术治疗 七 胃肠道出血 尿毒症透析病人胃肠道出血发病率显著增高 用铬标记的红细胞研究 显示 即使无胃肠道症状的尿毒症病人胃肠道失血也见增加 正常人平均每天胃肠道失血 0 83ml 未透析的氮质血症病人为 3 15ml 透析病人 6 27ml 表 2 透析病人胃肠道出血病因 上消化道出血 食管炎 食管静脉曲张破裂 食管贲门粘膜撕裂 胃炎 十二指肠球炎 消化性溃疡 下消化道疾病 缺血性结肠炎 肠梗阻 憩室病 结肠溃疡 自发性穿孔 炎症性肠病 痔 累及上 下消化道疾病 血管畸形 淀粉样变 感染 新生物 常见病因 引起尿毒症消化道出血的病因见表 2 由于透析病人血管畸形发病率高 因此内镜检 查较消化道钡餐检查恰当 但需注意 血液透析采取全身肝素抗凝时 必须在透析结束几 小时后才能行内镜检查 或者在透析前检查 检查后透析使用无肝素或边缘肝素法抗凝 8 透析病人胃肠道出血治疗也与一般消化道出血相同 但应注意以下问题 插胃管灌 洗时 使用注射用水 不用生理盐水 以免容量负荷过多 除紧急抢救输血外 应在透 析时输血 以免容量负荷过重和钾过多 H2 受体拮抗剂 所给剂量应与肾衰相适应 避免使用含镁 含铝的抗酸剂 但可使用其他制酸剂 透析过程中应采用减少出血的抗 凝方法 如无肝素透析 边缘肝素法 小分子肝素 局部枸橼酸盐抗凝法 尿毒症时常合并血小板功能不全 血小板功能不全加重了消化道出血 近年研究表明 去氨加压素和血浆冷沉淀素通过增加血浆凝血因子 改善血小板功能而有利于止血 去氨 加压素用量 0 3 g kg 体重 稀释在 50ml 生理盐水内 30 分钟滴完 使用后 1 小时出血时 间明显缩短 作用时间持续 6 8 小时 至今尚未发现明显副作用 长期使用促红细胞生成 素通过对血小板直接作用 或通过红细胞增加对血液凝固的间接作用 也能改善血小板功 能和出血时间 口服雌激素可改善透析病人出血时间和出血症状 特别是血管畸形的出血 病人 二 胰腺炎 透析病人胰腺炎发病率显著升高 尸检发现率为 28 透析 10 年病人胰腺炎发病率为 2 3 对照组仅为 0 5 腹膜透析病人胰腺炎发病率高于血透病人 胰腺炎死亡率为 20 透析病人易患胰腺炎原因及机理未明 可能与胰腺小动脉硬化和肾功能衰竭合并继 发性甲状旁腺功能亢进有关 透析病人患胰腺炎时 主要表现为中上腹部疼痛 恶心 呕吐与腹胀 这些症状与尿 毒症合并其他胃肠道疾患相似 如胃炎和肠缺血等 而且 尿毒症透析病人血清淀粉酶和 脂酶异常升高 给诊断及鉴别诊断带来困难 有人曾试图测定淀粉酶同工酶提高诊断准确 性 由于肾衰时胰淀粉酶同工酶同样升高 故无鉴别价值 一般说来 透析病人血清淀粉 酶和脂酶上限水平比肾功正常者高 2 3 倍 因此 当病人有典型症状 血清酶水平在