姚亚春个案护理

1例肋骨骨折伴血气胸患者的个案护理,ICU 姚亚春,问题,1、肋骨骨折的好发部位？为什么？2、何谓浅层吸痰？何谓深层吸痰？3、机械通气患者的集束化方案（VCB)包括哪些内容？,病史简介,患者：刘某、男性、59岁、住院号640664,一般资料,主 诉,左肩及胸部外伤22小时伴疼痛、活动受限,入科时间,12月5日收住16区，予12月7日转入ICU,入院诊断,锁骨骨折（左侧，粉碎性）肋骨骨折（左侧，多发性）肺不张（左侧）肺挫伤血气胸（左侧）右侧肺炎,病史简介,神志清，平车送入病房，测T36.8C，P80次/分BP146/80mmHg,入院查体,病情变化,12-06日16:40开始胸痛、胸闷、大汗，置入胸腔闭式引流管500ml暗红色血性液体，急查CT示左侧多发肋骨骨折伴明显移位，断端刺入胸腔伴肺损伤，血气胸伴肺不张，故22:30全麻下胸腔探查+肋骨骨折内固定，术毕转ICU进一步治疗。,护理评估（12-07）,身高180cm、体重66Kg、文化程度：高中、医疗费用：新农村合作医疗，既往体健,一般资料,转入查体,T37.3C，P88次/分,BP102/61mmHg，MAP65mmHg,专科查体,患者神志清楚，痛苦貌,双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反射均敏感。眼球活动自如，角膜正常，结膜无充血。经口气管插管接呼吸机CPAP模式辅助呼吸,FiO250%,鼻胃管一根,护理评估（12-07）,无皮下气肿，听诊右肺呼吸音粗，左肺呼吸音偏低，未闻及明显干湿性啰音，左侧胸腔闭式引流管两根，左锁骨中部见青紫、肿胀，压痛，左肩部活动受限,胸部,心脏,心率约80次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及额外心音,腹部,腹平软，全腹无压痛反跳痛，肝、脾未扪及，无移动性浊音，肠鸣音正常，保留导尿管,评分,自理能力评分0分，疼痛评分8分(数字评分法)， Braden评分12分，导管风险评分16分,实验室检查（血常规）,实验室检查（血生化）,辅助检查,12-08 痰真菌涂片未找见,痰细菌涂片:革兰阴性杆菌1+P,链球菌1+P;12-06 CR示左液气胸，肺压缩60%，左侧多发肋骨骨折，左锁骨骨折 CT示左肺挫伤，血气胸12-07 CR示左侧多发性肋骨骨折部分肋骨内固定后，左侧少量胸腔积液，左下肺创伤性湿肺12-08 CR示左侧多发性肋骨骨折内固定后，左下肺创伤性湿肺，左侧胸腔积液12-11 CR示左侧第28肋骨多发性、多段骨折，部分肋骨断端内固定术后，左侧胸膜反应，左侧创伤性湿肺（吸收期）。左侧锁骨粉碎性骨折 CT示右侧额叶挫伤可能，请临床对比老片考虑。两肺大泡；左下肺炎性病变；左侧胸腔积液并左下肺部分肺组织膨胀不全；附见：左侧锁骨及肋骨多发骨折。,胸片,12-06,12-08,治疗要点,加强心电监护，机械通气补液、扩容抗感染，头孢尼西，12-09根据痰涂片调整为哌拉西林联合莫西沙星二联抗感染管理血糖，维持内环境稳定加强沟通完善相关辅助检查12-08经纤支鏡肺泡灌洗12-10行经皮气管切开术12-11拔除胸腔闭式引流管两根,护理诊断/问题(12-07),1、气体交换受损 与胸部损伤、疼痛、胸廓活动受限有关2、 低效性呼吸形态 与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关3、 急性疼痛 与手术切开，组织损伤及留置引流管有关4、 清理呼吸道无效 与肺部感染，无力咳嗽，痰不易咳出有关5、 组织灌注量减少 与失血引起的血容量不足有关6、 潜在并发症：出血，感染，导管滑脱，VAP，呼吸机依赖等7、有皮肤完整性受损的可能 与患者手术，消瘦，卧床有关8、恐惧焦虑 与发病急骤，担心疾病预后和医疗费用，无亲属陪护有关,主要护理问题及措施,1、 气体交换受损 与胸部损伤、疼痛、胸廓活动受限有关 诊断依据：主观资料：胸闷气喘，容易疲劳，动则气急疼痛 客观资料：X线示多根肋骨骨折、左下肺创伤性湿肺，呼吸机辅助呼吸下SPO292%，疼痛评分8分 护理目标：病人表现出有效咳嗽和呼吸，1W后脱离呼吸机 护理措施：（1） 床头抬高30，以利呼吸 （2）经口气管插管接呼吸机CPAP模式辅助呼吸 （3）保持呼吸道通畅，定时翻身叩背，教会其深呼吸和有效咳嗽的方法，咳嗽时按压切口 （4）按需吸痰，推荐只在分泌物存在时进行吸痰，并不进行常规吸痰。推荐使用浅层吸痰，这样可以预防对气管黏膜的损伤1,1人工气道气管内吸痰指南（2015）,护理措施： （5） 术后第4日行经皮扩张气管切开术（PDT），气切导管接呼吸机辅助呼吸 （6）监测呼吸功能：观察呼吸节律、频率、深浅度，面色口唇色泽变化，动态监测动脉血气分析及血氧饱和度，警惕出现ARDS,VAP和呼吸衰竭 （7）12月9日（术后第3日）始每日脱机锻炼（SBT） 护理评价：病人能有效咳嗽和呼吸，地佐辛泵注下疼痛评分3分，术后第6日成功脱离呼吸机，改气切导管内供氧,经皮扩张气管切开术（PDT）：具有操作简单、快捷、手术创伤小等特点，研究表明，与气管切开比较，有助于病人较早脱离呼吸机和减少ICU住院天数以及减少并发症发生率2。研究表明：手术操作时间和切口长度（10.54.5）min和（1.60.4）cm术中出血以小纱布计算（21）块气切导管拔除后切口愈合时间（3.50.4）d并发症：发生率12%,2机械通气临床应用指南2006年（中华医学会重症医学分会）,主要护理问题及措施,2、 低效性呼吸形态 与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关 诊断依据：主观资料：呼吸机辅助呼吸下，仍诉胸闷，气促，痰不易咳出 客观资料：消瘦体型，右肺呼吸音粗，左肺呼吸音偏低，呼吸机辅助呼吸下PO259mmHg 护理目标：病人将能维持有效的换气量 护理措施：（1） 床头抬高30，鼓励深呼吸 （2） 加强呼吸道管理，经口气管插管或气切导管接呼吸机CPAP模式辅助呼吸，脱机后改鼻导管供氧3L/min （3）遵医嘱使用抗生素和化痰药物，观察药物疗效和副作用 （4）评估生命体征，神志，呼吸音变化 （5） 监测动脉血气分析 护理评价：病人术后第4日诉无胸闷症状，能有效呼吸，术后第6日成功脱离呼吸机，改气切导管内供氧,主要护理问题及措施,3、急性疼痛 与手术切口，组织损伤及留置引流管有关 诊断依据：主观资料：痛苦面容，自述疼痛，焦虑烦躁，翻身、吸痰、咳嗽时疼痛加重 客观资料：左胸胸腔闭式引流管两根，一长约30cm手术切口，人工气道，疼痛评分8分 护理目标：病人主诉疼痛减轻，积极配合治疗，疼痛评分3分 护理措施：（1）评估病人疼痛的部位、程度、时间和性质 （2） 增加知识，向病人解释疼痛的原因，告诉疼痛会持续的时间 （3）为减轻害怕成瘾提高正确的信息 （4）讲解有关胸腔闭式引流的知识，使之了解置管的重要性，并得到很好的配合 （5）遵医嘱给予胸带包扎固定,翻身、下床活动、咳嗽排痰时轻提引流管，防止牵拉导致疼痛 （6） 保持引流通畅，及时提供拔管指证，以尽早拔管 （7）鼓励家属探视时多关注，多鼓励病人 （8） 在无痛状态下行经纤支镜肺泡灌洗 （9）遵医嘱使用地佐辛1.6mg/h静脉泵注，30min后评估效果 护理评价：病人疼痛减轻， 30min后疼痛评分3分，能耐受各项操作和治疗,主要护理问题及措施,4、清理呼吸道无效 与肺部感染，无力咳嗽，痰不易咳出有关 诊断依据：主观资料：咳嗽有痰，痰液黄稠不易咳出和吸出 客观资料：20年吸烟史，痰液粘稠度度，脱机时疲乏，大汗，呼吸困难，左肺呼吸音减弱 护理目标：病人痰液变稀，痰液粘稠度度，容易咳出，肺部无干湿啰音 护理措施： （1）提供舒适的半卧位 （2） 给予充足的水分及热量，术后第二日鼻饲能全力1000ml qd （3） 指导深呼吸和有效咳嗽,翻身、拍背,（4）气道湿化满意，按需吸痰，术后第二日和第三日行经纤支镜肺泡灌洗，可有效改善通气状况、促进痰液引流、减少气管插管,在较短时间内纠正呼吸衰竭和控制感染3 （5） 脱机后，按医嘱施行超声雾化和氧气湿化吸入疗法 （6） 遵医嘱给予有效抗生素和痰液稀释剂 （7） 做好心理护理，避免因疼痛或担心引流管脱落而拒绝咳嗽咳痰 （8） 保持病室温暖，空气新鲜，定时通风，保持室温1820，湿度5060% 护理评价：术后第4日气切后能咳出白稀痰液，痰液粘稠度度，肺部无干湿啰音,3郑有光，纤维支气管镜联合肺泡灌洗治疗呼吸衰竭的疗效J.中 国实用医刊，2015,42（02）：95-96.,纤维支气管镜肺泡灌洗护理和病人沟通，以取得配合和理解，讲解相关知识配齐用物，三查七对调节呼吸机参数，PEEP为0， FiO2100%芬太尼0.1mg静脉注入，缓慢置入纤支镜督促医生严格按照操作流程协助注入无菌注射用水行肺泡灌洗，反复冲洗直至痰液清晰观察病人Hr、BP、SPO2及呼吸频率，面色口唇色泽治疗完毕，调节呼吸机参数，PEEP为8cmH2O， FiO250%做好纤支镜消毒处理，戊二醛浸泡30min后，灭菌注射用水冲洗，无菌纱布擦干备用专人负责纤支镜的消毒、灭菌和维护,12-09,主要护理问题及措施,5、组织灌注量减少 与失血引起的血容量不足有关 诊断依据：主观资料：疲乏无力 客观资料：胸腔闭式引流管内引流出血性液体500ml，术后第一日Hb101，白蛋白27.1，qh尿量0.5ml/Kg.h 护理措施： （1） 监测血压、脉搏、呼吸、体温及引流变化，发现有活动性出血征象，及时汇报医生并协助处理 （2）监测qh尿量，必要时监测CVP（术后第一日qh尿量 0.5ml/Kg.h，遵医嘱于天晴宁静滴） （3）建立静脉通路，补液扩容，补充白蛋白20g/d （4） 根据血压和心肺功能状态等控制补液速度40d/min 护理评价：生命体征平稳，MAP65mmHg ，术后第二日24h尿量2850ml,主要护理问题及措施,6、 潜在并发症：出血，感染，导管滑脱，VAP，呼吸机依赖 诊断依据：主观资料：病人害怕脱机 客观资料：手术损伤，人工气道，呼吸机辅助呼吸，导管风险评分16分 护理目标：病人病情变化能够被及时发现和处理，未发生常见并发症，成功脱机 护理措施：（1） 遵医嘱合理使用抗生素（术后第3日黄色粘痰，医嘱调整抗生素） （2）密切观察体温、局部伤口和全身情况的变化，记录24h出入量 （3） 加强呼吸道的管理，鼓励病人咳嗽、咳痰、保持呼吸道通畅，预防肺部并发症的发生,（4）做好胸腔闭式引流管的护理，严格无菌操作，保持引流通畅，预防胸部继发感染 （5）加强基础护理，口腔护理，尿管护理，皮肤护理和管道护理 （6）术后第3日始每日脱机锻炼， 脱机前提供心理支持（加强沟通，配合是关键，主动接受） 营养支持（术后第二日鼻饲能全力1000ml qd，床头抬高，注意营养液温度、速度、量） 护理评价：病人术后5日内未发生并发症，术后第5日拔除胸管，术后第6日成功脱离呼吸机，改气切导管内供氧,预防VAP措施抬高床头30，机械通气患者应抬高床头以降低VAP的发生率 4。气囊管理（囊内压力2532cmH2O），q4h测量有效清除气囊上分泌物，qh吸引，q4h声门下冲洗口腔护理q4h，使用洗必泰进行口腔护理，可降低VAP的发病率吸痰操作严格执行无菌操作机械通气患者无需定期更换呼吸回路2防止误吸加强翻身拍背，有效清除呼吸道分泌物加强手卫生做好肠内营养支持，病人术后第二天始能全力1000ml鼻饲qd早期活动,2机械通气临床应用指南2006年（中华医学会重症医学分会）4呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南2013（中华医学会重症医学分会）,气管插管,集束化方案4机械通气患者的集束化方案（Ventilator Care Bundle，VCB）最早由美国健康促进研究所IHI提出，主要包括：抬高床头每日唤醒和评估能否脱机拔管预防应激性溃疡预防深静脉血栓其他：口腔护理、清除呼吸机管路的冷凝水、手卫生、戴手套、翻身等机械通气患者应实施VCB,4呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南2013（中华医学会重症医学分会）,胸腔闭式引流管护理5妥善固定保持引流系统密封和无菌保持引流通畅：观察引流管有无受压、扭曲或堵塞、漏气等情况，定时挤压引流管观察与记录：观察水封瓶内气体排出情况；观察引流量、颜色、性状；水柱波动情况体位与活动：通常采用半卧位；病情允许可指导病人进行床上或床边活动；搬动病人前，用两把止血钳双重夹住胸腔引流管；鼓励病人深呼吸与咳嗽、咳痰引流管阻塞：为术后最常见的并发症，qh上下挤压引流管， 并且根据原因采取先抽后冲的办法清除堵塞物；或旋转引流管以摆脱引流覆盖物，如仍然不通畅则必须重新置管6 。拔管 后观察：拔管后24h内，应注意病人的呼吸情况，局部有无渗液，出血、漏气、皮下气肿等情况,5霍孝蓉.实用临床护理“三基”个案护理M.1版.江苏：东南大学出版社.2014:202.6 李影花，浅谈对胸腔闭式引流术患者的术后护理J.求医问药（学术版），2011,09 （10）：436,护理新问题（术后第4日术后宁过敏）,术后第4日见术后宁和胶布过敏请护士长和吴老师指导后：消毒后抽吸水泡，以透明贴和泡沫敷料覆盖普通纱布换药纸胶布固定严格交接班和病人沟通，取得配合护理评价：病人理解，表示配合，局部无渗出，3日后换药发现水泡处干燥结痂,护理经验,1、对于创伤性湿肺病人，早期行PDT,有助于病人较早脱离呼吸机和减少ICU住院天数以及减少并发症发生率。2、对于此类病人气道管理极为重要，尽早行经纤支镜肺泡灌洗，可有效改善通气状况、促进痰液引流、减少气管插管,在较短时间内纠正呼吸衰竭和控制感染。3、脱机前取得病人配合是关键，使病人主动接受。4、最好的ICU胜在团队配合。后续病情：病人术后第12天成功拔除气切导管，第13天转16区继续治疗护理,问题及答案,1、肋骨骨折的好发部位？为什么？好发于第47肋骨。因为：第13肋