临床应用抗菌药物的基本原则

临床应用抗菌 药物的基本原则 主讲人：董维奇 2017年11月21日,一、 尽早确立病原学诊断 1. 明确诊断，推测最可能的病原菌。 2. 根据病原菌对抗菌药敏感情况及耐药性的变迁，选择适当药物进行经验性治疗。 3. 根据病原学检验结果及临床治疗情况调整用药。,二、根据抗菌药的作用特点合理用药选择对致病菌有良好抗菌活性的药物 ：要熟悉每种抗菌药的抗菌谱及细菌耐药性的变迁情况 。2.选择在感染部位达到有效抗菌浓度的药物。,三、根据患者的生理、病理、免疫等状态合理用药 1.新生儿：禁用磺胺类、呋喃类、氯霉素 。应尽量避免使用氨基糖苷类、万古霉素类、多粘菌素类、四环素，氟喹诺酮类。 2.老年人：血浆蛋白较年轻人低，血中游离型抗菌药物增多。老年人感染最好用杀菌药。,3.妊娠妇女：4.哺乳妇女：磺胺类药物可诱发新生儿核黄疸，溶血性贫血；四环素类药物，引起乳儿牙齿损害。5.免疫功能低下者：应选用速效的杀菌药治疗。,6. 肝肾功能情况： 肝或肾功能不良必将影响药物的消除速度，导致血药浓度升高，甚至引起毒性。因此应根据肝肾功能情况合理用药。,四、需严加控制抗菌药应用的情况1.病毒感染： 仅在合并细菌感染时才用抗菌药治疗。2.发热原因未明者： 除患者病情严重外，一般勿随意应用抗菌药。3.皮肤粘膜局部应用： 易产生耐药性或发生变态反应。可选专供皮肤粘膜局部应用的抗菌药,如新霉素、杆菌肽、莫匹罗星、磺胺醋酰钠等。,五、预防性应用抗菌药的指针1.风湿热的预防；2.细菌性心内膜炎的预防；3.不清洁的外科手术、严重烧伤；4.创伤：用青霉素预防气性坏疽；5.流脑的预防；6.结核病的预防；7.新生儿眼炎；8.复发性尿路感染的预防；,六. 抗菌药物的治疗性应用1.确定合适剂量： 宜用较大剂量者：严重感染、免疫缺陷者、某些特殊部位感染及儿童感染； 宜用较小剂量者：尿路感染或早产儿、新生儿及老年人的感染。,2.恰当的给药方法： 一般轻度感染可口服给药，中度感染可肌肉注射，严重感染应静脉给药，经治疗病情缓解后可改为口服给药。如果用药48-72h病情仍未见改善，应考虑换药。,3.疗程要适当： 一般的急性感染，在体温恢复正常、症状消失3-4日即可停药。治疗严重感染(如败血症)应在体温正常7-10天才能停药。,4.采取综合疗法： 例如纠正病人水、电解质、酸碱平衡的紊乱。对于危重的感染病人更应加强对病人的支持疗法。过分依赖抗菌药物的作用而忽视人体内在因素往往是抗菌药物治疗失败的主要原因之一。,七 抗菌药物的联合应用1.联合用药的目的： 增强疗效、扩大抗菌范围、降低毒性、减少细菌耐药性产生，从而更有效地控制感染。,2.联合用药的适应证：a.病因未明的严重感染； b.单一药物不能控制的混合感染；c.单一药物不能控制的严重感染； d.长期用药易产生耐药性者。,3.联合用药的结果：协同：两种抗菌药使用的效果较两药相加时更强；累加：为两药效果之和；无关：不超过其中较强者；拮抗：比其中较强者单独应用的效果还差。,抗菌药可分四大类：第一类，繁殖期杀菌剂：如青霉素类、头孢菌素类；第二类，静止期杀菌剂：如氨基糖苷类、多粘菌素类、喹诺酮类；第三类，速效抑菌剂：如大环内酯类、四环素类、氯霉素类；第四类，慢效抑菌剂：如磺胺类。,各类抗菌药合用的可能效果为：1+2 协同；1+3 拮抗；1+4 无关或累加；2+3 协同或累加；2+4 无关；3+4 累加；,4. 联合用药的疗效累加和无关：60-70协同作用： 25拮抗作用： 5-10 所以临床上联合用药确实有效者并不多，反而增加毒副反应的发生率。,临床上用一种药能控制的感染居多数，仅少数需联合用药，即使联合用药通常二联即可。三联、四联既无必要，反而增加毒副作用。因此一定要有指针才联合用药，避免大包围或无目的地联用。,化构相同的抗菌药不宜联合，因他们的抗菌谱、抗菌原理、毒副