CAP诊疗课件

社区获得性肺炎 诊断与治疗,福建省第二人民医院呼吸科 李希,2001年我国居民死亡原因顺位,城 市 农 村顺位 原因 死亡率（） 顺位 原因 死亡率（） 1 恶性肿瘤 135.59/10万 1 呼吸系病 133.42/10万 2 脑血管病 111.01/10万 2 脑血管病 112.60/10万 3 心脏病 95.77/10万 3 恶性肿瘤 105.36/10万 4 呼吸系病 72.64/10万 4 心脏病 77.72/10万 5 损伤和中毒 31.92/10万 5 损伤和中毒 63.69/10万,(卫生部卫生统计信息中心.健康报.2002.4.20),社区获得性肺炎,社区获得性肺炎（community acquired pneumonia, CAP）： 是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 中华医学会呼吸病学分会（2006，10）,社区获得性肺炎的概念,肺部感染的症状新出现的肺部X线浸润影社区获得,CAP的临床诊断依据,1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病 患者症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。2.发热。3.肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。4.WBC10x109L或4x109L,伴或不伴细胞核左移。5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。,CAP的临床诊断依据,以上14项中任何1项加第5项，并除外疾病 肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、 肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等建立临床诊断。中华医学会呼吸病学分会（2006，10）,CAP的病原学诊断,痰细菌学检查标本的采集,须在抗生素治疗前采集标本。嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰病人检查分支杆菌和卡氏肺孢子虫可用高渗盐水雾化吸人导痰。真菌和分支杆菌检查应收集3次清晨痰标本；脓性部分涂片革兰染色镜检，低倍视野鳞状上皮C25个或二者比例1：2.5,痰细菌学检查标本的送检,尽快送检，不得超过2h,延迟送检或待处理标本应置于4保存（疑为肺炎链球菌感染不在此列），保存标本应在24h内处理。,痰细菌学检查标本实验室处理,挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检筛选合格标本（鳞状上皮细胞25个低倍视野，或二者比例1：2.5）。以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基，必要时加用选择性培养基或其他培养基。涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。,检测结果诊断意义的判断,确定 有意义 无意义,检测结果诊断意义的判断 确定,血或胸液培养到病原菌；经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度105cfu/ml (定量培养十十）、 支气管肺泡灌洗液（BALF）标本）104cfuml（十十十）、 防污染毛刷样本（PSB）或防污染BAL标本l03cfu/ml（十）；,检测结果诊断意义的判断 确定,呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈4倍增高；血清肺炎衣原体抗体滴度呈4倍或4倍以上增高血清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且抗体滴度4倍升高,检测结果诊断意义的判断 有意义,合格痰标本培养优势菌中度以上 生长合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；入院3天内多次培养到相同细菌；,检测结果诊断意义的判断 有意义,血清肺炎衣原体抗体滴度增高 l : 32；血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度一次升高达1:320 或间接荧光试验l:256 或 4 倍增高达1:128。,检测结果诊断意义的判断 无意义,痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）痰培养为多种病原菌少量(45%50%假阴性流感嗜血杆菌 假阳性率高金葡,GNB 痰敏感，不特异军团菌 尿抗原法/血清学厌氧菌 常规不测肺炎衣原体 抗体检测结果滞后,社区获得性呼吸道感染中常见致病菌,Reimer LG, Carroll KC. Clin Infect Dis.1998;26:742-748; Marrie TJ. Infect Dis Clin North Am. 1998;12:723-740; Bartlett JG, et al. Clin Infect Dis. 1998;26:811-838.,16%,6%,1%,10%,7%,20%,40%,CAP: 主要致病菌,流感嗜血杆菌 34%,卡它莫拉菌 31%,肺炎球菌7%,其他28%,AECB细菌学,老年CAP的病原学,80y: 305例（严重免疫低下者除外）最常见病原菌：肺链（两组均为23%）吸入性肺炎： 5% vs. 10%嗜肺军团菌： 8% vs. 1%非典型病原菌： 7% vs. 1%,Medicine,2003,82,CAP中非典型致病原的检出率,赵铁梅等，未公开资料,肺炎链球菌是不明原因CAP的首要致病原?！,传统的微生物学检测方法(CM)结果:50%(54/109)的病例阳性;经胸壁细针抽吸活检标本检测结果:44%(22/54) CM检测阳性病例的致病原获得证实;65%(36/55) CM检测阴性病例找到了致病原;在CM检测阴性的病例中,有18例检出了肺炎链球菌。,Am J Med 1999;106:385,该项CAP病原学调查结果提示,在CAP致病原中，肺炎链球菌和非典型致病原同样重要由两种以上致病原混合感染导致的CAP颇为常见（20-30%）CAP的经验性抗生素治疗：Beta-内酰胺类+大环内酯类或新喹诺酮类,Am J Med 1999;106:385,关于CAP致病原的几点认识,肺炎链球菌仍是最重要的CAP致病原。非典型致病原在CAP中的重要性在逐渐增加。多重感染特别是细菌与肺炎支原体或肺炎衣原体的混合感染应引起重视。CAP致病原的构成特征常因地区、人群、季节的不同而变化。CAP致病原的调查结果与采用的研究方法有很大关系。,中国成人CAP致病原流调研究( 2005 ),结论非典型病原体，尤其是肺炎 支原体占重要地位。肺炎链球菌，流感嗜血杆菌仍为CAP最常见的致病菌 。非典型病原体和细菌的混合感多见 ，提示在治疗CAP时应选择能够同时覆盖主要致病菌及非典型 病原体药物。肺炎链球菌对大坏内酯类抗菌素耐药率高，而新氟喹诺酮 类药物同时覆盖CAP常见致病菌和非典型 病原体，且均有较强的活性，可作为中国CAP患 者理想的选择。,CAP病原学不明的影响因素,3060CAP难以确定病原学抗菌素的经验使用是CAP病原学不明最常见的原因一剂抗生素: 肺炎链球菌培养阴性(Thorax 1989,44:1031)未使用抗菌素将使肺炎链球菌检出率提高1倍（Q J Med 1987, 239:195）抗原法和PCR可以提高肺炎链球菌的检出率,Eur Respir J 2002,20:1254,CAP病原学不明的影响因素 微生物学诊断的局限性,微生物 问题肺炎链球菌45-50%假阴性流感嗜血杆菌假阴性率高金葡，GNB痰敏感，不特异厌氧菌常规不测军团菌尿抗原法/培养特异，不敏感肺炎衣原体、支原体抗体检测结果滞后病毒分离困难，抗体检测结果滞后,重要的CAP致病细菌,CAP中的多重感染,细菌合并非典型致病原、病毒感染较常见，尤其是肺炎链球菌合并肺炎衣原体感染。 Lim等报道(1998-99): 英国CAP的混合感染率为28%，肺炎链球菌感染患者中47%（60/129）为多重感染，其中20例合并肺炎衣原体感染。,特殊病原感染的危险因素,PRSP 65岁 3个月内应用内酰胺类抗生素 酗酒 免疫抑制性疾病 多种并发疾病 接触治疗中心的儿童,特殊病原感染的危险因素,肠杆菌养老院的老年人;患有心脏病；多种并发疾病；最近应用抗菌药；,特殊病原感染的危险因素,绿脓杆菌 结构性肺疾病（支扩） 激素治疗(强地松10mg/d) 广谱抗菌药治疗7天 营养不良,PatientPointscharacteristicsassignedDemographic factors Age: males age (in yrs) females age (in yrs) -10 Nursing home resident +10Comorbid illnesses Neoplastic disease +30 Liver disease +20 Congestive heart failure +10 Cerebrovascular disease +10 Renal disease +10,Physical examination findings Altered mental status +20 Respiratory rate 30/min +20 Systolic blood pressure 125 / min +10Laboratory findings pH 10.7 mmol/L +20 Sodium 13.9 mmol/L +10 Hematocrit 30% +10 PO 230次min；脉搏120次min；动脉收缩压90mmHg（1mmHg=0.133 kPa）;体温40或35；意识障碍；存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。,实验室异常,WBC20x109 /L 或4x109L, 或中性粒细胞计数lx109L ；呼吸空气时PaO260mmHg、PaO2Fi O2300，或PaCO2 50mmHg；血肌酐106mol/L或血尿素氮7.1mmolL ；Hb90gL或红细胞压积（HCT）30；血浆白蛋白2.5 gL;败血症或弥漫性血管内凝血（DIC）的证据，血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶时间（PTT）延长、血小板减少；,影像学异常,X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞病灶迅速扩散或出现胸腔积液。,肺炎的临床处理方法Clinical Approach to Pneumonia,呼吸系统症状：发热,咳嗽,咳痰,胸痛,心悸 评价:症状,实变体征,X-线,痰的分析 是肺炎 评价危险因素 决定门诊或住院治疗 Fein AM et al Clin Infect dis 1999,28:726-729,重症肺炎诊断标准,1.意识障碍2.呼吸频率 30次/分钟3.PaO260mmHg,PaO2/FiO2300需行机械通气治疗4.动脉收缩压90mmHg5.并发脓毒性休克6.X綫胸片显示双侧或多肺叶受累或入院48h内病变扩大 50%7.少尿；尿量20mL/h或50%) 中国,台湾，斯里兰卡，韩国- mefA （泵出蛋白） 更常见于 香港，,新加坡，泰国，马来西亚- 大多数国家 MIC90 12 mg/L.,Song et al, Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2004; 53(3):457-463.,耐药率（%）,中国肺炎链球菌耐药现状*,*李家泰等.中国医院和社区获得性感染革兰氏阳性球菌耐药性监测研究.中华医学杂志，2003年3月，83：365-374,中国5家医院阿奇霉素对410株肺炎链球菌MIC值分布83%以上的菌株对阿奇霉素高水平耐药（MIC64 ug/ml),MIC (ug/ml),*王辉等，中华结核和呼吸杂志 2004年3月第27卷第3期，155-160,I,S,R,耐药率（%）,阿奇霉素对69株肺炎链球菌的MIC分布,阿奇霉素,CAP流调69株肺炎链球菌的敏感性,83株肺炎链球菌的敏感性,耐药率（%）,N=214,N=564,N=410,中国肺炎链球菌对青霉素耐药的发展趋势,*王辉等，中华结核和呼吸杂志 2004年3月第27卷第3期，155-160,59株流感嗜血杆菌的敏感性,四种抗生素对42株流感嗜血杆菌的敏感性比较,药RIS MIC50 MIC90 GEOM头孢妥仑 0.008 0.0320.01头孢克洛2295 1 81.87头孢呋欣2295 0.5 10.52头孢克肟20980.0640.0640.08,2004年30株流感嗜血杆菌对常用药的敏感性,药RISMIC50MIC90平均头孢妥仑00100 0.032 0.1250.03头孢克洛00100 0.5 40.52头孢呋欣152367 1 161.38头孢克肟00100 0.064 0.0640.07,2000年四种口服抗生素对26 株卡他莫拉菌的敏感性比较,覆盖非典型病原的联合治疗的疗效,刘又宁，陈民钧等，2006,P=0.045,结论,近年肺炎链球菌对青霉素的耐药性在增加(PNSSP: 45%)，不敏感的肺链最高的地区是杭州，其次是上海、武汉，最低的是北京、沈