外科营养

外科营养,绵竹市人民医院神经外科 罗乐,为什么,由于外科治疗的发展，用外科手术干预的病种和情况日渐增多，手段也日益复杂，而病人的营养和补充就成为一个突出问题，因为病人的营养状态直接影响手术的安全性、对手术和感染的耐受力、术后恢复过程等。,绵竹市人民医院神经外科,住院病人营养状况 （Nutritional State Assessment),绵竹市人民医院神经外科,数据来源：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.众多的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都处于营养不良的风险之中。,基础代谢,能量消耗的组成基础/静息能量消耗（BEE/REE）：占60-75%，临床多用REE， REE较BEE高10%食物的生热效应（DIT）：食物消化、转运、代谢和储存所消耗的能量，约占10%兼性生热效应：环境温度、进餐、情绪应激等（非寒颤生热），约占10-15%运动的生热效应（TEE）：中等程度活动约占15-30%，高强度运动可达10-15倍影响因素年龄、性别、体表面积、体温、环境温度,Company Logo,外科病人的营养代谢特点,以分解代谢、高血糖、持续糖异生、蛋白质消耗、负氮平衡、机体细胞总体丢失为特征每日需要300-500g净机体瘦组织群分解为氨基酸用于糖异生所需能量主要来源于脂肪持续的高分解代谢会促使蛋白质消耗和营养不良，最终导致多器官功能障碍或死亡。,绵竹市人民医院神经外科,外科病人的营养需求,热量需求： 1.根据病人静止能量消耗(REE)及活动情况决定非蛋白 质热量的供给。 补给量TEE(全天总能量消耗）； 维持能量平衡 (1.1-1.3) REE； 应激恢复期 1.5 REE。 2.根据临床经验决定 25-35 kcal/kgBW/d(病人)供能物质： 1.碳水化合物 占供给能量的50-70% 葡萄糖、甘油、果糖、木糖、山梨醇等。 2.脂肪乳剂 占供给能量的30-50% 脂肪乳、力能等；,绵竹市人民医院神经外科,营养状态的评定,绵竹市人民医院神经外科,营养支持的方法(Method for Nutrition),分类肠内营养（Enteral Nutrition，EN）肠外营养（Parenteral Nutrition，PN）临床营养支持的目的 通过消化道以内或以外的各种途径及方式为病人提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正热量蛋白质缺乏所致的营养不良的目的，同时起到增强病人对严重创伤的耐受力，促进病人康复的作用。,绵竹市人民医院神经外科,外科营养治疗的基本原则,1、有利于维持生命体征的平稳2、不加重器官功能的损害（营养供给和目前代谢状况相适应）3、有利于病情缓解，疾病恢复4、避免与营养支持操作技术有关的并发症发作,绵竹市人民医院神经外科,全胃肠外营养支持,适应症：营养不良或有营养不良可能，不能通过胃肠道补充来纠正者都是肠外营养的适应症。 1.肠功能障碍； 2.重症胰腺炎； 3.高代谢状态危重病人； 4.严重营养不良； 5.大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植病人,绵竹市人民医院神经外科,合理营养配方的确立,1.确定非氮热量供给量(间接能量测定或临床经验) (1)正常状态20-25kcal/kgBW/d (2)手术创伤感染时25-30kcal/kgBW/d2.按照糖与脂肪供热比接近11的比例确定葡萄糖和 脂肪乳剂用量（1132）3.按照氮的需要计算出氨基酸的量 (1)正常状态：0.15gN(1g蛋白质)/kgBW/d (2)手术、创伤、感染时: 0.15-0.25gN/kgBW/d (1.25-1.56g 蛋白质/kgBW/d) 另一种计算方法 (1) 正常状态,热氮比为 125-150 kcal1g N (2) 手术 100-120 kcal1g N4.根据机体情况及上述用药确定胰岛素和钾用量： 8-12g糖1 U胰岛素 1.0 g N3 mmol K+ 5.按需补充电解质维生素及微量元素注：1g葡萄糖=4Kcal 1g脂肪=9Kcal 1g氮=6.25g氨基酸,绵竹市人民医院神经外科,60KG男性病人中度应激全胃肠营养一般配方举例,Company Logo,需要供能：60Kg25-30Kcal=1500-1800Kcal需要氮源：60Kg0.15-0.2gN/kgBW/d=9-12gN/d需要葡萄糖：1500-1800Kcal24=187.5-225g需要脂肪：1500-1800Kcal29=83.3-100gOK，现在开始配三升袋5%GNS 1000ml+50%GS 300ml=200g葡萄糖20%脂肪乳(C14-24) 500ml=脂肪100g8.5%复方氨基酸(18AA) 750ml=63.75g总氨基酸=10.2gN按葡萄糖：胰岛素=1：8配比 胰岛素：25u（一般情况下，因为病人处于高应激状态，往往有应激性高血糖症的情况，且在输入三升袋时血糖往往处于较高的水平，在临床工作中常常使用1：6的比例配入胰岛素约32U）常规补入每日所需的电解质、维生素,全营养混合液（Total nutrients admixture,TNA）,TNA的优点：高浓度葡萄糖被稀释，利于充分氧化利用脂肪成分输入减慢，减少副作用热、氮同时输入，生理效应提高全封闭输注系统，减少污染机会一次性完成全天输液量，减少护士工作量TNA渗透压低，可经周围静脉输入对于三升袋的输入虽可以经周围静脉输入，但长时间使用还是建议经中心静脉置管输入，减少高渗溶液对外周血管壁的刺激和慢性损伤。,Company Logo,肠内营养支持（Enteral Nutrition, EN）,当胃肠道允许时尽量采用肠内营养。首先入肝，利于内脏蛋白合成和代谢调节利于维持胃肠道结构及功能, 降低肠道菌群易位；符合生理状态，对循环干扰少；在氮和能量利用上优于肠外营养；方法简单，经济有效，易于实施；利于维持肝、胰等消化腺的分泌功能,绵竹市人民医院神经外科,EN的途径,经口经鼻胃经鼻十二指肠 经鼻空肠胃造口空肠造口,绵竹市人民医院神经外科,肠内营养并发症,分三方面：机械方面、胃肠方面、代谢方面。一. 机械方面： 原因： 1. 误吸; 1. 喂养管过粗、质硬； 2. 脏器损伤; 2. 膳食粘稠、有过大颗粒； 3. 喂养管堵塞等。 3. 呕吐等。二. 代谢方面： 原因： 1. 糖代谢异常; 1. 病人患有代谢性疾病; 2. 电解质紊乱等。 2. 膳食配制不合适等。三. 胃肠方面：(常见) 1. 腹泻：原因： 吸收不良； 高渗膳食； 速率过快； 膳食污染； 低蛋白血症； 乳糖不耐症。 2. 呕吐、恶心：原因： 速度过快； 量过大； 浓度高； 温度低； 气味不佳； 胃排空延缓。 3. 倾倒综合征：原因： 高渗膳食入小肠。 4. 便秘：原因： 卧床； 水份不足； 膳食纤维不足。EN的注意事项：浓度：由低到高 温度：保持恒温 速度：慢、匀速，适应后可加快,绵竹市人民医院神经外科,EN的应用研究,在小肠适应方面EN明显优于TPN。 EN可以维持胃肠道功能，保持肠粘膜完整性及肠壁酶活性，促进消化酶的分泌，从而防止肠粘膜萎缩、菌群易位，并且可以改善肿瘤和手术所致的免疫功能抑制状态，提高细胞的免疫功能。EN的应用时机提倡早期进行 1. 肠道是外科应激反应的中心器官； 2. 肠源性感染是许多重症疾病发生的主要环节； 3. 早期EN促进肠功能恢复，提高机体的免疫功能等。 基于以上的认识，提倡早期肠内营养： 1. 术后24小时后进行； 2. 空肠喂养； 3. 同时行胃减压； 4. 膳食由等渗、慢速、少量始，逐步增加。,Company Logo,营养支持临床应用的原则,尽量用肠内营养；若腹部手术患者术前肠功能正常，则术后24小时在胃减压的同时行空肠营养；临床营养四步曲： 1). 肠外营养与管饲结合（全面营养）； 2). 管饲； 3). 管饲与口服结合； 4). 正常膳食。,Company Logo,总述,外科病人常因疾病、创伤或大手术，机体处于严重分解代谢，影响了一个或多个器官功能，并使神