术后镇痛

术后镇痛那点事,高昌健中南医院三峡医院麻醉科,术后镇痛,术后疼痛Postsurgical Pain,PP 是指机体对疾病本身和手术创伤的一种应激反应，表现为心理和行为上一种不愉快的经历。,疼痛,初始状态下未 充分控制,急性疼痛持续时间短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关,慢性疼痛持续3个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在,手术后疼痛,手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天),临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛,术后慢性痛,术后疼痛,Company Logo,术后疼痛对机体的影响,Company Logo,术后疼痛对机体的影响,从长期来看：1.术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素2.术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素,Company Logo,术后镇痛,术后慢性痛形成的 易发因素, 术前长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手术 术中或术后损伤神经 采用放疗、化疗 最突出因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁,Company Logo,术后镇痛,Company Logo,术后镇痛,那么如何做好术后镇痛呢？ 1.要弄清楚疼痛产生的原因 2.要了解疼痛的程度 3.我可以从哪些方面入手缓解患者的疼痛 4.采用哪种方式镇痛最为合理？选择什么类型的药物？ 多大的剂量？ 5.采用的镇痛方案可能存在哪些副作用及风险？如何预 防或处理？,Company Logo,术后镇痛,术后镇痛,手术刺激包括两方面：1.手术中组织伤害性刺激引起的初始阶段2.受损组织释放化学物质及酶引起的继发阶段中枢性敏感化：中枢感受区扩大 脊髓背角神经元兴奋性增高 背角神经元反应性增高,Company Logo,疼痛评估,疼痛强度评估视觉模拟评分法数字等级评定量表语言等级评定量表Wong-Baker面部表情量表治疗效果的评估,Company Logo,疼痛评估,视觉模拟评分法,一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。,视觉模拟评分,Company Logo,疼痛评估,数字等级评定量表,Company Logo,疼痛评估,Wong-Baker面部表情量表,由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童(3-5岁)、老年人、意识不清或不能用言语表达的患者。,疼通评估,根据手术大小和创伤程度评估轻度疼痛：腹股沟疝修补，静脉曲张，腹腔镜探查， 五官科小手术中度疼痛：子宫切除术，前列腺电切术，颌面外科手术， 肾切除重度疼痛：开胸手术，上腹部手术，心血管手术， 全膝全髋关节置换手术,Company Logo,疼痛评估,疗效评估原则：1.评估静息和运动时的疼痛强度，只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后躯体功能的最大恢复2.在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗/方法干预后的效果。原则上静脉给药后5-15min、口服用药后1h应评估治疗效果；对于PCA患者应该了解无效按压次数、是否寻求其他镇痛药物3.疼痛和对治疗的反应包括副作用均应清楚地记录在表上4.对突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变(如低血压、心动过速或发热)应立即评估，同时对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓等情况作出新的诊断和治疗5.疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意度，及对整体疼痛处理的满意度分别做出评估。可采用VAS评分，“0”为不满意，“10”为十分满意,围手术期镇痛 手术后镇痛围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，实质是防止外周及中枢敏化的发生预防性镇痛（Preventive Analgesia）采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段多模式镇痛（Multimodal Analgesia）能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药 (NSAIDs)，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化,围术期镇痛新理念,联合使用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果，而使药物副作用减少到最低,超前镇痛和预防性镇痛,Preemptive Analgesia（超前镇痛）强调伤害性刺激前给予抗伤害干预措施，因此预防中枢敏化（痛觉过敏），减轻术后疼痛的强度Preventive Analgesia（预防性镇痛）强调镇痛治疗持续的时间和镇痛治疗的强度，而非仅仅镇痛治疗开始的时间。预防是指：预防外周和中枢的敏化预防性镇痛是“超前镇痛”的发展和延伸,Company Logo,术后镇痛,疼痛,损伤,传入,硬膜外阻滞或其他局部麻醉技术,NSAIDs药物抑制外周炎症,NSAIDs类药物抑制COX过量表达降低术后痛觉超敏,阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用,传入,传入,调制,背角,脊根神经节,外周神经元,预防性镇痛,预防中枢敏化1.NMDA受体拮抗剂：氯胺酮和右美沙芬2.Gabapentin（加巴喷丁）全身给药3.硬膜外注射局部麻醉药4.静脉注射利多卡因5.静脉注射NSAIDs6. 2受体激动剂,Company Logo,多模式镇痛,多种药物联合使用：药物作用机制不同协同或相加作用各个药物的剂量和副作用减少获得最大效应/副作用比常用药物组合（合并使用局部麻醉药Loc）对乙酰氨基酚NSAIDS（如氟比洛芬酯、特耐和酮咯酸等）阿片类药物,药物使用上的多模式镇痛,多模式镇痛,方式上的多模式镇痛,给药方式有： 1.口服给药 2.直肠给药 3.透皮贴剂 4.区域麻醉 5.静脉给药,在单一方式进行镇痛效果欠佳或者副作用明显时，可以考虑采用两种或两种以上的给药方式进行复合镇痛,区域阻滞技术,躯干硬膜外置管（胸腹部）椎旁阻滞和置管（胸部）腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block）四肢上肢：臂丛神经阻滞和置管下肢：腰丛、股神经和坐骨神经阻滞或置管髂筋膜阻滞和置管,区域阻滞技术的优点,硬膜外镇痛1.镇痛效果更好，阿片类药物用量明显减少2.胸段硬膜外镇痛用于高危病人减少心肌缺血和心律失常发生率3.胸段硬膜外镇痛用于腹部手术时胃肠动力恢复早4.胸段硬膜外用于高危病人减少肺部并发症的发生率,区域阻滞技术的优点,外周神经镇痛1.镇痛效果好，阿片类药物用量明显减少2.有利于实现早期康复目标（骨科），缩短住院时间椎旁镇痛（普胸外科）1.镇痛效果好，阿片类药物用量明显减少2.剖胸手术的病人减少术后发生肺炎的风险,NSAIDs 类药物的作用,术后轻度疼痛：局部镇痛 + NSAIDs类药物术后中、重度疼痛：局部镇痛 + NSAIDs类药物 + 阿片类药物加强镇痛效果节俭阿片类药物减少阿片类药物的副作用,患者自控镇痛（PCA), PCA是指病人感觉疼痛时，病人通过PCA控制系统(电子泵，机械泵），按压PCA键自行给予一定量的镇痛药物，达到缓解疼痛的镇痛方法，且具有安全锁定装置,患者自控镇痛（PCA）, PCA技术参数1.负荷剂量（loading dose）：根据最低有效镇痛浓度，首先给病人一次负荷剂量，使病人迅速达到无痛状态2.背景剂量（basal infusion）：是指根据患者疼痛程度预先设置的速度持续给予患者的剂量3.单次给药剂量（bolus)：病人每次按压PCA泵所给的镇痛剂量。单次给药剂量过大可导致并发症，剂量过小效果欠佳4.锁定时间（lockout time）：是指限定的时间内病人按压PCA泵再次给药的指令不执行5.最大给药限定剂量（maximal dose)：是PCA装置在单位时间内给药剂量的限定参数，系一种保护性措施。,PCA机制,医生设定PCA药物种类和浓度及给药间隔,病人根据自身感受控制给药,PCA控制机制，自行给药,缓解疼痛,患者自控镇痛（PCA),1.PCIA：为全身给药，适用于身体任何部位的镇痛，易出现全身性的不良反应2.PCEA：节段性镇痛效果和对应激反应的抑制优于 PCIA，但局限性在于只适用于胸腹以下部位的镇痛。3.皮下PCA(PCSA)：适用于慢性疼痛。4.神经阻滞PCA(PCNA)：在臂丛，股神经和坐骨神经等处留置导管镇痛。,常用于镇痛的药物,局部麻醉药给药途径：EA/SA, PNB/C, SC, TR作用机制：阻断Na离子通道副作用：低血压、运动阻滞、毒性反应阿片类药物给药途径：EA/SA, IV, SC, TR作用机制： 和 受体副作用：镇静过度、恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制和免疫抑制等,常用于镇痛的药物,扑热息痛（对乙酰氨基酚）给药途径：PO, IV作用机制：不明确副作用：肝脏毒性，高敏感性NSAIDs（西乐葆、凯纷、特耐和酮咯酸等）给药途径：PO, IV抑制环加氧酶副作用：胃肠道紊乱、血小板抑制、肾损伤、心血管事件和高敏感性,常用于镇痛的药物,Gabapentinoids (gabapentin, pregabalin)给药途径：PO作用机制：抑制电压门控Na通道副作用：过度镇静、外周水肿、胃肠道副作用。肾功能损伤的病人减量2 agonists (clonidine, dexmedetomidine)给药途径：PO, IV2受体激动副作用：过度镇静、低血压和心动过缓,Company Logo,阿片类药物,Company Logo,阿片类药物,阿片类药物诱导的痛觉过敏,瑞芬太尼停药后的痛觉过敏Vinik等在志愿者实验中发现，对阿片类药物的镇痛耐受出现在持续输注瑞芬太尼6090min内Angst等发现，在持续输注瑞芬太尼90min后的30min内，原来存在的皮肤机械性痛觉过敏区域明显扩大Hodd等的实验发现，在输注瑞芬太尼后的4h,由辣椒素所造成的痛觉区域明显扩大Koppert等的研究表明，在输注瑞芬太尼后，疼痛和痛觉过敏更加显著Joly等的实验表明，术中使用较大剂量的瑞芬太尼会增加术后疼痛和术后48h累积吗啡的消耗量。,痛觉