新生儿窒息

,新 生 儿 窒 息 (Asphyxia of newborn),安徽省立医院 儿科教研室,病 例,患儿，男，孕38+4剖腹产，羊水污染，Apgar评分2-5分。问题：有无窒息？ 窒息程度？ 如何处理？,重 点,新生儿窒息的病理生理 新生儿窒息的新法复苏,定义：新生儿生后无自主呼吸或呼吸抑制，导致低氧血症、高碳酸血症和混合性酸中毒。 我国发生率5%10%，美国1%；死亡率为14%。近20年发生率下降，但仍为围产医学/新生儿医学的重要问题，是死亡和伤残的重要原因之一。,一、病 因,凡是影响胎盘或肺气体交换的因素均可引起窒息，与胎儿宫内环境及分娩过程密切相关。,本质缺氧,一） 孕母因素： 1）孕妇缺氧：心、肺功能不全、严重贫血、 糖尿病、高血压、肾疾病母血氧浓度 2）妊娠并发症：妊高征胎儿血供 3）母吸毒，吸烟，被动吸烟者 4）母年龄 35Y或16岁，多胎妊娠,二）胎盘因素（胎盘功能障碍）： 前置胎盘，胎盘早剥和胎盘老化等,三）脐带因素（异常）： 脐带受压，打结，扭转，绕颈，脱垂等。,四） 胎儿因素： 1）早产儿，小于胎龄儿，巨大儿。 2）畸形：肺膨胀不全，先心等。 3）羊水或胎粪吸入使呼吸道阻塞。 4）宫内感染 NS受损。,五） 分娩因素： 1）手术产如高位产钳，臀位，胎头吸 引不顺利。 2）难产，胎位不正，子宫收缩无力等 使产程延长。 3）产程中麻醉剂、镇静剂和催产药使用不当,二、病理生理,12,正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变,胎儿肺液从肺中清除 表面活性物质分泌 肺泡功能残气量建立 肺循环阻力、体循环阻力 动脉导管和卵圆孔功能性关闭,（一）窒息时胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻,窒息 缺氧 呼吸性酸中毒 代谢性酸中毒， 肺A收缩，肺动脉 高压 右向左分流（胎儿循环） 紫绀加重,缺O2 （潜水）体内血流重新分布，先保证心、脑、等重要脏器供血，,皮肤、肌肉、肠道、肾血流脑、心、肾上腺 的血流量,（二） 窒息时各器官血流的 缺血缺氧改变,各因素致心收缩力增强，心率增快，心输出量增多，维持心、脑灌注。,心功，BP ，心率 ，生命器官供血 脑损伤，其它脏器损伤,窒息缺O2 呼吸深快 呼吸抑制呼吸停止，反射性心率 恢复自主呼吸,（三）窒息呼吸发展过程,1.原发性呼吸暂停（primary apnea）,缺O2 体内血流重新分布，先保证心、脑、等重要脏器供血，,皮肤、肌肉、肠道、肾血流脑、心、肾上腺 的血流量,2.继发性呼吸暂停（secondary apnea）,发生喘息性呼吸心率 ，肌张力 ， BP ，苍白,继续缺O2,心功，BP ，心率 ，生命器官供血 脑损伤，其它脏器损伤,呼吸减弱停止正压通气抢救否则死亡,PaO2、pH及混合性酸中毒糖代谢紊乱 早期儿茶酚胺及高血糖素释放血糖正常或 继之糖原耗竭血糖高胆红素血症 胆红素与白蛋白结合、肝酶活力未结合胆红素低钠血症心钠素、抗利尿激素分泌异常稀释性低钠低钙血症钙通道开放、钙泵失灵钙内流,(四)血液生化和代谢改变,三、临床表现,一）胎儿缺氧（宫内窒息）：早期胎动增加，胎心率 160次/分；晚期进入抑制期，胎动减少,甚至消失，胎心音变慢 100次/分.羊水胎粪污染：因缺氧，胎儿肛门括约肌松弛，排出胎粪，羊水被污染 成黄绿或墨绿色.,二）新生儿窒息： 生后无呼吸或呼吸减弱，因程 度不同， 分为：轻度窒息、 重度窒息。 Apgar 评分是一种简易的临床评估有无 窒息及其程度的方法。 1953年，Apgar医生创立和命名。,新生儿Apgar评分标准,体 征 评 分 标 准 出生后 0 分 1分 2分 1 5 10appearance(A) 青紫/苍白 身体红四肢青紫 全身红pulse （P） 无 100grimace (G) 无反应 有些动作,如皱眉 哭，喷嚏Activity (A) 松弛 四肢轻弯曲 四肢活动Respiration (R) 无慢，节律不整 正常/哭声响 总 分 分,总分 10分 无窒息 810分 轻度窒息 47 分 重度窒息 03分,1. 时 间2. 内 容3. 评分标准4. 评分意义：一评 窒息程度 二评 复苏效果+预后,窒息程度判定,5. 注意事项 应客观公正 早产儿成熟度低，评分低；因此 低Apgar评分不能与窒息等同，加做脐血 血气分析有助于诊断。 母亲使用麻醉药、镇静药，易得低分,单独的Apgar评分不应作为评估低氧或产时窒息以及神经系统预后的唯一指标，尤其是早产儿或存在其他严重疾病时。,目前国内外多数学者观点,美国儿科学会（AAP）和妇产科学会（ACOG）1996年共同制订了以下窒息诊断标准,脐动脉血显示严重代谢性或混合性酸中毒，pH7 Apgar评分03分，并且持续时间5分钟 有神经系统表现，如惊厥、昏迷或肌张力低 多脏器受损,三）各脏器受损表现（并发症）： 1)中枢神经系统（HIE、颅内出血） 2)呼吸系统（吸入综合症、肺出血、急性肺损伤 急性呼吸窘迫综合征 ） 3)心血管系统（持续性肺动脉高压、缺氧缺血性心肌损害） 4)泌尿系统（肾功能不全、衰竭 、肾静脉血栓形成） 5)代谢方面（低氧、高碳酸血症、代谢性酸中毒、低血糖、高血糖、低钙、低钠血症） 6)消化系统 （应激性溃疡、NEC 、黄疸加重、持续时间延长） 7)血液系统（DIC，血小板减少）,四、辅助检查,出生前 监测胎心、胎动 羊膜镜 羊水胎粪污染程度 胎儿头皮血 血气分析 出生后 动脉血气、血糖、血电解质、血尿素氮 、肌酐,五、治 疗,原则 规范化复苏（resuscitation） 产、儿科医生共同协作， 娩出前做好抢救准备， 娩出后应分秒必争， 无需等待1分钟评分后。,一）复苏方案：ABCDE复苏,A (airway): 清理呼吸道B (breathing) : 建立呼吸C (circulation)：维持正常循环D (drug)： 药物治疗E (evaluation) ：评估 A 根本，B 关键,严格按ABCD顺序进行，不能颠倒，评估贯穿整个复苏过程。 呼吸、心率和氧饱和度是窒息复苏评价的三大指标,评估,决 策,措施,准 备,35,复苏步骤和程序,快速评估 初步复苏 正压通气 胸外心脏按压 药物治疗,出生后立即用数秒钟时间快速评估4项指标是足月吗羊水清吗有呼吸或哭声吗肌张力好吗,?,任何1项为“否”,初步复苏!,二）复苏步骤和程序： 1、最初复苏步骤1）保暖： 置远红外线抢救台2）摆好体位：肩部垫高，颈轻度伸仰， 保持气道通畅。,塑料膜保温,早产儿(100次/分,2、.建立呼吸（ B ）,正压通气的指征,无呼吸 或 喘息样呼吸心率100 次/min,肺的有效通气是危重新生儿心肺复苏步骤中最重要的、唯一的、也是最有效的一个步骤。,正压通气时氧浓度调节 足月儿：空气复苏 早产儿：30%40% O2开始,气囊面罩正压人工呼吸,新生儿复苏T-组合装置,1-48,生后动脉导管前氧饱和度标准,流程图内显示的生后110min的目标值 1 min 60%65% 2 min 65%70% 3 min 70%75% 4 min 75%80% 5 min 80%85% 10min 85%95%,正压通气频率,每分钟 40 到 60 次,通气手法：每分钟4060次呼吸,大声记数以保证每分钟4060次呼吸,正压通气,挤压气囊时的压力： 应附有压力测量仪： 开始数次可达到30-40cmH2O，才能使肺扩张 后来可降至25-30cmH2O 以患儿胸廓正常起伏，两肺可听到清晰对称的呼吸音为度 复苏有效的标志是心率回升、肤色转红，随后恢复自主呼吸 持续正压通气几分钟后应置胃管（减轻胃扩张），经口腔置胃管效果更佳,正压通气后患儿无明显改善,面罩是否密闭（面罩应罩住口鼻及下颌边缘，避免罩 住眼睛）呼吸道是否阻塞：气道是否打开？ 鼻腔、咽部有没有分泌物？呼吸气囊是否有效使用压力是否足够胃内是否有空气影响胸部扩张是否有足够的 氧气供应,何时可以停止呼吸气囊正压通气？,心率上升至100次/分以上皮肤颜色转红润有自主呼吸肌张力恢复,C、 维持正常循环： 正压通气仍无呼吸或心率60次/分， 心率60次/分， 无呼吸 停止按压 药物,D、药物： 肾上腺素：,指 征 充分正压人工呼吸、同时胸外按压30秒后，心率仍60次分 剂 量及方式 0.10.3ml/kg ( 1:10000 )，脐静脉导管内注入 0.31ml/kg ,气管导管内注入 5分钟后可重复一次,扩容剂：指 征给药30秒后，HR 100 次/分，血容量不足剂 量及方 式生理盐水10ml/kg，10分钟以上静脉缓慢输注大量失血需输交叉配血阴性的同型血,纳络酮,纳洛酮不推荐作为产房呼吸抑制新生儿开始复苏努力的药物，心率和氧合应当靠支持通气来恢复。,6-63,碳酸氢钠,在新生儿复苏时一般不推荐使用碳酸氢钠。,6-64,a 引起深呼吸，使羊水 和胎粪愈来愈深 b 增加耗氧量。,不能用 有害,洛贝林呼吸兴奋剂：禁用,四）复苏后观察监测,1）：T、R、P、BP、尿量、肤色、 血气、电解质。2）：窒息后心、肺、脑、肾、胃肠 功能监测等。,预 后,窒息持续时间对婴儿预后起关键的作用,慢性宫内窒息,重度窒息,复苏不及 时,方法不当,+,预后差!,预 防,加强围产期保健，及时处理高危妊娠,加强胎儿监护，避免宫内缺氧,推广ABCDE复苏技术,产房内配备复苏设备,每个分娩都有掌握复苏技术的人员在场,2011中国指南,新生儿都需要 有时需要 很少需要,评价新生儿出生后的反应 保持体温，摆正体位，通畅气 道，擦干全身，触觉刺激 必要时给氧 建立有效的呼吸 气囊和面罩 气管插管 胸外按压 用药,新生儿胎龄257天，出生体重1600克，其体重位于同胎龄标准体重的第3百分位，下例诊断哪个最正确？ A. 足月儿，小于胎龄儿 B. 低出生体重儿 C. 早产儿 D. 早产儿，小于胎龄儿 E. 极低出生体重儿,D,新生儿胎龄290天，出生体重3600克，其体重位于同胎龄体重标准的第80百分位，下列哪个诊断最正确？ A. 过期产儿，巨大儿 B. 过期产儿，大于胎龄儿 C. 足月儿，适于胎龄儿 D. 足月儿，大于胎龄儿 E. 足月儿，巨大儿,C,下列哪一项不是新生儿窒息Apgar评分的内容？ A. 皮肤颜色 B. 心率 C. 呼吸 D. 肌张力 E. 拥抱反射,E,新生儿娩出1分钟时心率96次/分，呼吸不规则，四肢活动好，弹足底