OSAS课件

OSAS患者的围术期管理,单击此处添加副标题,患者，女，67岁，84公斤，156cm。因“左肾结石”在气管内插管全麻+硬膜外麻醉下行经皮肾镜碎石取石术。既往有高血压糖尿病史，控制可；二年前因鼾症行矫正术，术后一年复发。麻醉诱导前T10-11行硬膜外穿刺置管，先后推注0.25%罗哌卡因20ml；然后给予咪唑安定0.03mg/kg，丙泊酚1.0mg/kg，芬太尼4ug/kg，罗库溴胺0.6mg/kg诱导，顺利插入气管导管。俯卧位下手术。麻醉维持七氟醚吸入，顺苯磺酸阿曲库胺、瑞芬太尼泵注。,手术麻醉经过顺利。术毕硬膜外推0.1mg/ml吗啡的镇痛液5ml，接镇痛泵行PCEA,送入PACU。拔管前脱氧SpO2达92%，血气尚在正常范围 拔管后鼻导管给氧SpO2 94%,面罩给氧SpO2 96%, 观察约1小时后送回病房，继续鼻导管给氧。,术后约5小时（凌晨零点左右），护士巡查时发现该患者嗜睡，打鼾，呼吸不规律，SpO2降至84%左右，呼之能醒，嘱深呼吸后SpO2能升至90%以上，值班医生欲将患者送往ICU，遭家属拒绝，遂改面罩给氧。约1小时后护士再次巡查时发现患者面色青紫，呼吸暂停，呼之不应，SpO2已降至60%，紧急气管插管，送入ICU,行呼吸机控制呼吸 事发至今已一年余，患者仍未恢复意识，尚在治疗中（费用近百万元）,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome,OSAHS）是一种严重威胁人类健康的常见多发病，已成为危及生命的隐形杀手。睡眠呼吸暂停综合征的最终恶果是患心脑血管病，而心脑血管病已居全球疾病死因首位。 肥胖的病人很大一部分都有阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）。据估计，中年人中4%的男性和2%的女性患有有临床症状的OSA。肥胖是一个很重要的独立的致病因素和高危因素；6090%的OSA患者都是肥胖者（即体重指数BMI 29kg/m2 ）。,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,据美国国家睡眠性疾病研究委员会（NCSDR）1993年和2000年的估计，美国可能患OSA的总人数分别约为1800万和4000万人。不幸的是，约80%95%的OSA患者并没有被诊断出来；因此，绝大多数需要麻醉和手术的OSAS患者术前并没有得到诊断，而麻醉医生就可能是围手术期诊断OSAS的最后一道防线。,OSAS的定义,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征是指睡眠时周期性地出现部分或完全的上呼吸道阻塞引起的呼吸暂停和低通气,伴有打鼾,睡眠结构紊乱,频繁发生血氧饱和度下降,白天嗜睡等症状。,OSAS患者由于睡眠时发生低氧和高碳酸血症，最终引起全身多器官多系统渐进性损害，被WHO列为潜在致死性疾病。 OSAS围术期有发生上呼吸道梗阻的潜在危险，且多伴有高血压或心脏病，故所施行的手术不论是否与矫正OSAS有关，均应列为麻醉的高危患者。,OSA的诊断,主要根据病史、体征和PSG监测结果。临床有典型的夜间睡眠打鼾伴呼吸暂停、日间嗜睡(ESS评分9分)等症状，查体可见上气道任何部位的狭窄及阻塞，AHI5次h者可诊断OSAHS；对于日间嗜睡不明显(ESS评分5次，持续时间10秒。,OSA鉴定与评估,A、预示OSA可能的临床体征和症状1、有患病倾向的体格特征 成人患者：体重指数（BMI）35kg/m2 儿科患者：年龄和性别的第95百分数 颈围17英寸（男性）或16英寸（女性）（1英寸=2.54厘米） 颅颌面畸形影响气道 解剖学鼻塞 扁桃体几乎可触及，或在中线可触及2、睡眠时有明显的气道阻塞史 存在以下2个或2个以上因素：（若患者独自生活或睡眠未被他人观察，则需满足以下1个因素） 打鼾声大（声大足以穿透关闭的门） 频繁打鼾；睡眠中有观察到的呼吸暂停；睡眠中因气哽觉醒；睡眠中频繁觉醒,儿科患者 睡眠中间歇发声；父母报告有无休息的睡眠、呼吸困难或睡眠时呼吸用力；患儿具有夜惊；患儿睡眠体位特殊；患者新发遗尿症3、嗜睡（具有以下1个或1个以上特征） 日间嗜睡或睡眠充足仍感觉疲乏 尽管睡眠充足，在非刺激环境下仍能轻易入睡（如：看电视、阅读、搭乘或驾驶汽车等） 儿科患者：父母或教师告知，患儿在白天嗜睡，容易烦躁，具有过度攻击性、急躁、精神不容易集中 儿科患者：在通常的觉醒时间，患儿不容易被唤醒。 如果患者具有以上2个或2个以上体征或症状，患者OSA的可能性较大。,OSA严重性评估可依据高级睡眠监护仪，若高级睡眠监护仪不可用，患者应按具有中度睡眠呼吸暂停进行治疗，除非1个以上体征或症状严重不正常（例如，BMI或颈围，呼吸暂停显著增加，患者在无其他说明的非刺激环境下，几分钟内便规律性的睡着）。B、如果具有高级睡眠监护仪，检测结果应用来确定患者围手术期麻醉管理。然而，睡眠实验检测呼吸暂停和低通气的参数不同，专家组认为，睡眠实验室评估（无、轻度、中度、重度）应优于实际的呼吸暂停-低通气指数（AHI），若所有的严重性无指证，应依据下表进行确定：,术前评估,1. 麻醉医师应与外科医师合作制定草案，在术前对可疑OSA患者进行充分的评估，为制订围术期治疗方案做准备。2. 术前评估应包括：全面的医疗记录回顾（情况允许）、与患者和家属沟通以及进行体格检查。 医疗记录回顾应包括（但不局限于）：既往麻醉有无困难气道、高血压或其他心血管疾病，以及其他先天性或获得性疾病。鼓励回顾睡眠测试。 与患者和家属的沟通应集中于：鼾症、呼吸暂停、频繁的睡眠停顿（如打呼噜、体位变动及肢体运动）、晨起头痛、日间嗜睡。 体格检查应包括：气道评估、鼻咽特征、颈围、扁桃体和舌体大小。,术前评估,3. 如果术前评估期间有任何特征预示患者具有OSA，麻醉医师和外科医师应共同决定是否仅依据临床标准进行围术期管理； 在术前进行睡眠测试，进行更全面的气道检查，治疗OSA以利于开展手术。4. 如果术前评估直到手术当天才进行，外科医师和麻醉医师应在仅依据临床标准进行手术和推迟手术之间做出选择。为安全起见，临床标准应具有高度敏感性（尽管特异性较低），这意味着如果进行睡眠测试，一些患者的治疗过程可能更具有创性。5. 患者OSA的严重性、诊断或治疗手段的创伤程度和术后镇痛药的使用应考虑在内，以确定OSA患者围术期风险是否增加。6. 在患者围术期，应将OSA的潜在并发症告知患者和家属以及外科医师。,住院手术与门诊手术,对于围术期风险增加的OSA患者，应确定手术在门诊进行或是住院进行。 决定住院手术更适合的因素包括： 睡眠呼吸暂停； 解剖学和生理学异常； 合并症； 手术性质； 麻醉类型； 术后阿片类药物需求； 患者年龄； 适当的出院观察； 门诊设施情况。 确定手术方案时应考虑以下因素，具有 紧急困难气道设备； 呼吸护理设备； 放射设备； 临床实验室设备； 住院设备转院协议。,术前准备,1. 应考虑在术前行连续气道正压通气（CPAP），尤其是当OSA严重时。2. 对于对CPAP应答不佳的患者，应考虑进行无创正压通气。3. 如果可行，应考虑在术前应用下颌前移矫正器、空腔矫正器以及减轻体重。 即使有气道矫正史（如悬雍垂腭咽成形术、下颌徙前术），患者仍可能有OSA并发症发生风险，除非睡眠监测正常且症状恢复。4. 确诊或可疑OSA患者可能存在困难气道，因此应依据 “困难气道管理实践指南”进行处理。,术中管理,1. 由于可能的气道塌陷和睡眠不足，围术期风险增加的OSA患者对呼吸衰竭，以及对镇静药、阿片类药物和吸入性麻醉药的气道反应性尤其敏感；因此，在选择术中用药时应考虑术后呼吸系统的潜在危害。2. 对于浅表手术，考虑应用局部麻醉药或周围神经阻滞剂加（或不加）适量镇静剂。 如果应用适量镇静剂，患者不易察觉的气道阻塞发生风险增加，故应通过二氧化碳描记术或其他可用的自动化方法连续监测通气。3. 对于既往镇静期间采用CPAP或应用口腔器械的患者，应继续采用此方法。,术中管理,4. 全身麻醉可保证气道安全，优于无安全气道保证的深度镇静，尤其是对于可能造成气道机械性损伤的手术。5. 对于外周手术，应考虑应用椎管麻醉（蛛网膜下腔麻醉或硬膜外麻醉）。6. 围术期风险增加的OSA患者应进行清醒拔管，除非具有药物或手术禁忌证。7. 神经肌肉阻滞效应需在拔管前确认完全消失。8. 如有可能，拔管和恢复应在侧卧位、半卧位或其他非仰卧位下进行。,术后管理,1. 对围术期风险增加的OSA患者，应考虑进行区域镇痛或避免全身性应用阿片类药物。2. 如采用椎管内镇痛，应权衡阿片类药物或阿片类药物-局部麻醉药与单独应用局部麻醉药的获益（改善镇痛，降低全身性应用阿片类药物）和风险（阿片类药物向头侧扩散导致的呼吸抑制）。3. 若应用患者自控的阿片类药物镇痛，应避免或谨慎应用持续输注。4. 如果情况合适，应降低阿片类药物用量、并考虑应用非甾体抗炎药或其他物理疗法（如冷冻、经皮电刺激神经疗法）。,术后管理,5. 临床医师应注意：镇静药的联合应用（如苯二氮卓类联合巴比妥酸盐类）可增加呼吸抑制和气道阻塞的发生风险。6. 对于每例围术期风险增加的OSA患者，应持续给予辅助供氧，直至患者呼吸室内空气时能够维持氧饱和度。 专家组认为，辅助供氧可增加呼吸暂停的持续时间，妨碍脉搏血氧测定法对肺不张、短暂呼吸暂停和换气不足的检测。7. 如果可行，对于术前接受CPAP或无创正压通气（有或无辅助供氧）的患者，术后应持续采用此方法，除非患者对手术有禁忌证。 若患者带装置入院，CPAP或无创正压通气的顺应性可改善。,术后管理,8. 若有可能，在整个恢复过程中，应将围术期风险增加的OSA患者置于非仰卧位。9. 对于因OSA致呼吸系统风险增加的患者，应在出恢复室后连续监测脉搏血氧饱和度。 连续监测应在重症监护病房（ICU）或次级ICU进行，并通过医院病房的监护仪，或经过适当培训的专业观察员进行监测。连续监测应一直持续到患者风险降低。10. 在术后监测时若出现频繁或严重的气道阻塞或低氧血症，应考