腕掌侧瘢痕切除植皮手术临床路径临床路径

腕掌侧瘢痕切除植皮手术临床路径（2016年版）一、腕掌侧瘢痕切除植皮手术临床路径标准住院流程（一）适用对象。1.第一诊断为腕掌侧瘢痕（ICD-10：L90.5）2.行腕掌侧瘢痕切除松解+中厚植皮手术（ICD-9:86.84001及86.69021）。（二）诊断依据。1.病史：各种原因导致的腕掌侧烧伤或创伤。2.体征：腕掌侧增生性、浅表性或萎缩性瘢痕，可伴有一定程度的瘢痕挛缩。3.鉴别诊断：排除瘢痕疙瘩。（三）治疗方案的选择及依据。 根据临床诊疗指南-整形外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1. 单纯腕掌侧瘢痕或同时合并瘢痕挛缩，影响外观、腕关节活动或影响生长发育，需采取瘢痕切除松解、中厚植皮修复术。2.患者全身状况良好，无手术禁忌症；3.征得患者或家属的同意。（四）标准住院日为19天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断为腕掌侧瘢痕，符合ICD-10：L90.5疾病编码；2. 腕掌侧瘢痕连同手掌瘢痕一同切除植皮者不进入路径；3. 瘢痕无溃疡、局部无红肿热痛等感染迹象或脓肿形成；4. 考虑为瘢痕疙瘩者不进入路径；5. 合并有腕部肌腱粘连、缺损、断裂以及神经缺损、断裂的不进入路径；6. 年龄 7岁且60岁；7. 需要进行手术治疗；8. 可以采用瘢痕切除中厚植皮修复；9. 有可供取中厚皮的供皮区；10. 腕掌侧瘢痕挛缩严重或侧偏畸形明显，彻底松解后肌腱、神经、血管外露需行皮瓣移植修复的病例，不进入路径；11. 合并其他脏器疾病，手术麻醉耐受性差，影响术前准备及术后恢复过程的，不进入路径。12. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备2-4天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规（2）凝血功能（3）肝肾功能、电解质、血糖（4）血型（5）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（6）心电图、胸部X线平片；（7）腕部X线摄影。2.根据情况可选择的检查项目：（1）肺功能；（2）心功能；（3）心肌酶学（4）24小时动态心电图（5）上肢肌电图；（6）上肢血管成像CTA（七）手术日为入院后第3-7天。1.麻醉方式：全身麻醉或臂丛麻醉2.手术方式：腕掌侧瘢痕切除松解、中厚植皮手术3.取皮方式：采用鼓式取皮机、气动或电动取皮机切取中厚皮；或从腰腹部取全层皮肤修薄成全厚、厚中厚或真皮下血管网皮片，供皮区直接拉拢缝合。4.供皮区选择：多选择腰腹部、侧胸壁、大腿、小腿、背臀部5.术中用药：麻醉常规用药6.输血：视术中情况而定7.术中腕部植皮区及供皮区均需彻底止血，可能需使用止血材料8.供皮区若直接拉拉缝合，可能需使用美容缝合材料及缝合方法，若为断层取皮则需厚层敷料覆盖并加压包扎，有时厚中厚皮供皮区需采用另取刃厚皮移植修复创面的方法。9.腕部植皮区需厚层敷料加压包扎。10.术后石膏外固定腕关节，抬高患肢。（八）术后住院恢复10-14天。1.全麻术后麻醉恢复平稳后，转回专科普通病房。2.术后抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）（国卫办医发201543号）执行，因手术部位瘢痕内可能存在大量人体寄殖菌群，属类手术切口，有时创面大，污染机会多，且有自体皮片移植，需预防性应用抗菌药物，术前30分钟至2小时内给药，总的预防性应用抗菌药物时间不超过5天，个别情况可延长至7天。3.术后其他药物的使用：（1）术后输液治疗及维持水电解质平衡治疗（2）术后镇痛药物的使用（酌情）（3）术后止吐药物的使用（酌情）（4）术后止血药物的使用（酌情）（5）术后预防应激性溃疡药物的使用（酌情）（6）术后输血（酌情）4.术后伤口处理（1）腕部植皮区伤口处理：抬高患肢，观察肢端血运，术后第10天打开敷料观察皮片成活情况并换药，第1214天拆线并换药。（2）供皮区伤口处理：直接拉拢缝合伤口术后十天内视情况适时换药，第12天后拆线（可以出院后门诊拆线）；断层取皮创面术后第2天更换外层敷料，第4天以后可以采取半暴露处理（也可以持续包扎处理，每23天更换一次）5.术后康复治疗（1）佩戴康复支具（2）康复锻炼（九）出院标准。1.病人一般情况良好，生命体征正常；2.腕掌侧植皮皮片成活良好、创面基本愈合，供皮区伤口愈合好；3.小范围皮片成活欠佳，但可以自行愈合，不需要再次手术；4.供皮区小而表浅的未愈合伤口，可以自行愈合，不需要再次手术；4.可以门诊拆线；4.没有需要住院处理的与本手术有关并发症。（十）变异及原因分析。1.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。2.术中腕掌侧瘢痕松解后有深部肌腱、神经、血管等组织外露，不能植皮修复，需改为皮瓣移植手术修复瘢痕。3.术后皮片成活欠佳且范围较大，供皮区伤口愈合延迟或裂开，导致住院时间延长或需要再次手术治疗。4.围手术期并发症,可能造成住院日延长或费用超出参考费用标准。5.医师认可的变异原因。6.患者其他方面的原因。二、腕掌侧瘢痕切除中厚植皮手术临床路径表单适用对象：第一诊断为腕掌侧瘢痕（ICD-10：L90.5）：行瘢痕切除中厚植皮手术（ICD-9:86.84001及86.69021）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：19 天时间住院第1天住院第2-4天住院第3-7天（手术日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成入院病历书写 开具化验单及相关检查 完成术前准备与术前评估 三级医师查房 术前讨论，确定手术方案 完成上级医师查房记录等 向患者及家属交代病情及围手术期注意事项 签署手术及麻醉同意书、自费药品协议书、高值耗材使用协议书、输血同意书 完成必要的相关科室会诊 初步确定手术方式和日期 麻醉医师术前访视病人及完成记录 手术（包括手术安全核对） 完成手术记录 完成术后病程记录 向患者及家属交代病情及术后注意事项 开术后医嘱重点医嘱长期医嘱： 烧伤重建外科护理常规 二级护理 普通饮食 患者既往合并用药临时医嘱： 血常规、血型、尿常规、大便常规、凝血功能、电解质、肝肾功能、血糖、感染性疾病筛查 胸片、心电图 腕部X线摄影 根据病情可选择：心功能、肺功能、心肌酶学、24小时动态心电图、上肢肌电图、上肢动脉血管成像CTA长期医嘱： 患者既往合并用药临时医嘱： 备皮 术前禁食禁饮 其它特殊医嘱长期医嘱： 全麻术后护理常规 禁食禁饮（当日） 吸氧（酌情） 心电监护（酌情） 抬高患肢，观察患肢血运 抗生素 预防应激性溃疡用药（酌情）临时医嘱： 导尿（酌情） 输液、维持水电平衡 酌情使用止吐、镇痛、止血药物 其它特殊医嘱主要护理工作 入院介绍 入院评估 指导患者进行相关辅助检查 术前准备 术前宣教（提醒患者术前禁食禁饮） 沐浴、剪指甲、更衣 心理护理 观察患者病情变化 术后生活护理 术后疼痛护理 定时巡视病房病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名时间住院第4-12天（术后第1-5日）住院第7-16天（术后第4-9日）住院第17-19天（术后第10-12日）主要诊疗工作 上级医师查房，观察病情变化 住院医师完成常规病历书写 注意观察伤口敷料渗湿情况及患肢血运情况 上级医师查房 住院医师完成常规病历书写 注意观察伤口敷料渗湿情况及患肢血运情况 上级医师查房，进行皮片成活情况及供皮区伤口愈合情况评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后注意事项，如返院复诊时间，指导康复训练等重点医嘱长期医嘱： 一级护理 普通饮食 留置导尿管 抗生素 预防应激性溃疡药物（酌情） 抬高患肢，观察患肢血运临时医嘱： 输液、维持水电平衡 酌情使用止吐、止痛、止血药物 供皮区伤口换药（术后第2、4天）长期医嘱： 二级护理 普通饮食 抬高患肢，观察患肢血运 植皮区伤口持续负压引流（必要时）临时医嘱： 供皮区伤口换药（术后第7、10天）临时医嘱： 供皮区伤口拆线、换药 植皮区伤口拆线、换药