吸入麻醉-临床药理与实践-40分钟

吸入麻醉的临床药理及实践,四川大学华西医院麻醉与危重病医学教研室刘 进,吸入麻醉,四大优点1、意识消失2、有效镇痛3、消除记忆4、提供肌松,四大缺点1、笑气缺氧2、循环抑制3、术中知晓4、恶性高热,3个常用吸入麻醉药,氧化亚氮的临床应用,B/G低、无味无刺激麻醉诱导 与七氟醚合用加快诱导无循环抑制麻醉维持 减少其他麻醉药用量 降低吸入氧浓度B/G + F/B低麻醉苏醒 实现能预测的快速苏醒,氧化亚氮最大的危险-缺氧,1、麻醉作用太弱。需吸入高浓度，给氧余地小； 麻醉机的交锁功能2、低流量吸入易缺氧。氧气被消耗而笑气不被消耗总流量 1L/ml，间断高流量3、弥漫性缺氧。血/气分配系数低，快速向气相弥散停止吸入氧化亚氮后应吸纯氧至少5分钟监测吸入气氧浓度和脉搏氧！,使用高浓度+0.5血/气分配系数=使密闭气相迅速增大,吸入气和肺泡气为60%笑气,血液,胸腔1L空气,1L空气 + 3L笑气=4L气（60%笑气）=张力性气胸,1ml空气,1ml空气+3ml笑气=4ml气栓（60%笑气）,1、挥发罐在环路外2、经流量表新鲜气才经过挥发罐3、麻醉机优先使用新鲜气 新鲜气 FA） （1）将吸入麻醉药挥发罐刻度开大 （2）将新鲜气流量/每分通气量之比加大,例11：男，50kg,VT0.5L，R12次/min, MV6.0 L/min，开始吸入七氟醚，FGF1 L/min，VD8.0。七氟醚Fi = （1 x 8.0% + 5 x 0） / 6 = 1.33显然，低流量下高刻度对加深麻醉也没有明显的作用。,8,例12：同一病人如果一开始就将新鲜气流量调为每分钟6L或更大，挥发罐开启至8：异氟醚Fi = （6 x 8 + 0 x 0 / 6 = 8可见要迅速加深吸入麻醉，在开大挥发罐的同时，使用高流量新鲜气也是重要的。,8%,2、减浅麻醉,与加深麻醉相似（但方向相反），减浅麻醉可通过下列两个方法实现（1）将挥发罐关小或关闭；（2）将新鲜气流量加大。,例31：50kgTV0.5L，R12次/分，MV6.0 L/分，吸入七氟醚已三小时，现FL1L/min，FA=3.0。再经10分钟手术完成，需减浅麻醉。若只关闭挥发罐，则：异氟醚Fi = （1 x 0 + 5 x 3 ) / 6 = 2.5可见关闭挥发罐可使麻醉减浅（Fi 分钟通气量4、挥发罐开到最大(手不离开)5、血压比目标高20%, 减小新鲜气流量6、等血压=目标血压 关小挥发罐,时量相关半衰期、复合麻醉与麻醉苏醒,Tissue Group Characteristics，组织群特征,1、脂肪 = “细血长流”2、脂肪 = “药库”,时量相关半衰期,连续使用时间（hr),半衰期（分钟）,0 0.5123,8060402010 0,笑气瑞芬太尼,七氟醚异丙酚,氟烷芬太尼,溶于脂肪的药物长时连续使用导致 1、该药物作用的半衰期延长 2、药物作用的消失更难预测,2个药同时长时连续使用2个药的半衰期都延长和难预测,同时：异丙酚+七氟醚？,2小时麻醉的序贯复合麻醉设计,维持：1、七氟醚控制血压 2、瑞芬控制心率苏醒：1、提前10/hr停七氟醚 2、收缩压130-140用异丙酚或地氟醚 3、缝第一针停异丙酚或地氟醚 4、缝皮结束停笑气,也可以异丙酚维持，七氟醚苏醒,拔管前恢复意识的麻烦可怕的“四高”,颅内压高眼压高循环反应性高气道反应性高,应对四高的深拔管（Deep Extubation）,无插管困难和手术不造成困难插管自主呼吸良好恢复空胃无消化道和呼吸道活动性出血倾向短效麻醉药维持麻醉深度-地氟醚（秒醒）将有不能耐受的表现时实施,恶性高热（MH）（遗传性 骨骼肌 代谢性疾病）RYR1受体变异，细胞内钙超载，强制肌肉收缩丹曲林是RYR1受体拮抗剂95.6%与吸入麻醉有关,家族史？接触史！,病因和病理,临床表现,救治原则,基因突变，1/20万多为吸入麻醉药和/或司可林触发肌浆网内钙释放,脱离相关药物接触,骨骼肌 挛缩,？,肌肉收缩时的能量代谢,葡萄糖 C6H12O6,6CO2+6H2O能量,2丙酮酸,2乳酸能量,6O2,体热(65%)38或2个ATP(35%)（肌肉收缩）,无O2,临床表现?,肌肉收缩时的能量代谢,葡萄糖 C6H12O6,6CO2+6H2O能量,2丙酮酸,2乳酸能量,6O2,体热(65%)38或2个ATP(35%)（肌肉收缩）,无O2,临床表现?,家族史？接触史！,骨骼肌挛缩,病因和病理,临床表现,救治原则,?,呼末CO2高,体温高,肌肉（咬肌）紧,代谢性酸中毒,丹曲林,各种降温,过度通气,维持内环境,脱离相关药物接触,基因突变，1/20万多为吸入麻醉药和/或司可林触发肌浆网内钙释放,早期表现 = “1热1紧+2快2高”,家族史？接触史！,骨骼肌挛缩,病因和病理,临床表现,救治原则,骨骼肌细胞破坏,呼末CO2高,体温高,肌肉（咬肌）紧,高钾血症,肌红蛋白血症,DIC,肾衰,心律失常心脏骤停,代谢性酸中毒,丹曲林,降低血钾抗心律失常等,小量肝素/抗DIC,利尿、碱化尿液血透,各种降温,过度通气,维持内环境,脱离相关药物接触,基因突变，1/20万多为吸入麻醉药和/或司可林触发肌浆网内钙释放,实验室检查,类似“挤压综合征”,分级标准对策警惕所有全麻患者培训与警觉特别是吸入麻醉疑似一热一紧，两快两高