室早射频消融的病例选择和治疗策略

室早射频消融治疗的病例选择及消融策略,河北医科大学第二医院心内科 鲁静朝 刘凡,室早,问题？,什么样的室早需要射频消融治疗？如何提高射频消融治疗的成功率？如何减少射频消融治疗的并发症？,问题一,什么样的室早需要射频消融治疗？,室性早搏消融的适应证,2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常和猝死预防指南中关于消融治疗室性早搏的建议,IIa: 频发的症状性单形室早,猝死风险低，药物治疗无效,药物不耐受或者不愿意接受长期药物治疗,IIa: 频发的症状性单形室早,猝死风险低，药物治疗无效,药物不耐受或者不愿意接受长期药物治疗,频发室早可引起扩张型心肌病,2000年5月Mayo Clinic，Dr.Chugh在J Cardiovasc Electrophysiol报道了第一例频发室早引起扩张型心肌病，早搏起源于右室流出道超声检查左室舒张末径增大，射血分数减低经导管消融消除了室早，心功能得到改善,射频消融治疗特发性室早的功效,2007年Michigan大学医学中心Bogun F在Heart Rhythm发表了对特发性室早进行消融治疗与对照组对比研究60例特发性频发（10次/分）室早患者22例有左室射血分数减低，平均3413%早搏数量越多对射血分数影响越大31例起源于右室流出道（51%），9例起源于左室流出道(15%),13例起源其他部位(22%),射频消融治疗特发性室早的功效,48例消融成功22例消融前左室功能异常者，18例（82%）6个月LVEF由34%上升至59%；4例消融无效者LVEF从34%下降到25%对照组12例室早者，LVEF 2813%，随访11个月LVEF无明显变化结论：特发性室早可能是心肌病的一种形式，可被导管消融逆转。,我们的病例,ICD？RFCA？,术前,术后9个月,室早诱发心肌病动物模型,频发室早对左室功能的影响,2008年美国Kanei Y对108例无器质性心脏病伴频发室早患者的研究发现：,问题一,2009年的ESC 指南：频发的单源性室早，可能导致左室功能障碍者24小时计数在1万次以上药物治疗无效者,问题二,如何提高射频消融治疗的成功率？消融部位新型仪器设备及器械：CARTO 、ensite、压力导管起搏标测电位识别：束支电位、舒张期电位,右室的解剖结构,主动脉窦部的解剖结构,左室流出道及毗邻结构,Adams JC. J Interv Card Electrophysiol. DOI 10.1007/s10840-012-9698-x,Adams JC. J Interv Card Electrophysiol. DOI 10.1007/s10840-012-9698-x,右室流出道不同起源室早的ECG特征,间隔部室早,游离壁室早,下壁导联QRS波出现顿挫,胸前导联移行晚,支持游离壁起源室早I导联呈QS型支持起源于前壁、偏左侧, I导联呈正向,支持起源于后壁、偏右侧。起源位于二者中间时，I导联QRS波呈多向性,右室流出道前间隔,右室流出道侧游离壁,左右窦交界室早,AMC室早,起搏标测：11-12/12导联QRS波群匹配,右室流出道前游离壁,左窦室早,窦律及室早时电位间期变化,希氏束,左后分支,左前分支近端,左前分支远端,射频消融策略,步骤：1.三维标测引导下，行室早激动标测2.束支分布区域的起搏标测3.比较电位变化，确定最佳消融靶点注意事项：避免损伤希氏束及左束支导管标测轻柔消融靶点距离希氏束及左束支的距离较近,激动标测,左侧希氏束电图：HV间期,左束支区域电图,左束支区域起搏,左后分支区域：FP-V,左后分支区域起搏,左前分支区域,常规部位尝试放电无效,电激动标测,最早激动点,消融点的X线影像,消融靶点图,术后心电图,新技术出现：压力导管给初学者提供了一根拐杖,压力导管在室速中的应用,低压力时，在低电压区只能记录到很小的电位当压力变大时，在低电压区可以记录到清晰的晚电位,J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 24, pp. 519-524, May 2013,右室流出道前间隔,期望压力导管,缩短学习曲线，确保手术安全 减少手术并发症（心包填塞，Pop等） 指引导管贴靠提高手术效率和成功率 选择合适的压力，避免水肿，降低射线曝光,问题二,提高射频消融治疗的成功率：消融部位：常规部位新型仪器设备及器械：CARTO 、ensite、压力导管起搏标测电位识别：束支电位、舒张期电位,问题三？,如何减少射频消融治疗的并发症？消融部位的临近结构导管的操作手感恰当的自我评价能力,主动脉窦部的解剖结构,右室流出道区域,室早消融的安全性,心包填塞冠脉损伤窦