百草枯中毒的教学查房

百草枯中毒教学查房,总纲,1,1 概述、机制、分型,2 临床表现,3 诊断及治疗原则,4 病史汇报,5 护理问题及措施,6 新进展,百草枯(Paraquat, PQ),又名对草快，国内商品名为克芜踪， “龙卷风”“天除”“迅达”“迅锄”“一把火” “一扫光”“草枯宁”联吡啶类 除草剂， 20%百草枯溶液为绿色， 百草枯是速效触灭型除草剂， 喷洒后能够很快发挥作用， 接触土壤后迅速失活,百草枯中毒机制,一般认为它是一电子受体，作用于细胞内的氧化还原反应，生成大量活性自由基，引起细胞损伤。吸收途径： 呼吸道 、消化道、皮肤我国多以口服为多见，口服5ml一小口即为致死量,百草枯中毒机制,肺泡细胞对百草枯具有主动摄取和蓄积特性，肺含量较高，存留时间较久。故肺脏损伤为最突出表现。,轻 型,摄入百草枯的量20mg/kg，无临床症状或仅有口腔黏膜糜烂、溃疡，可出现呕吐、腹泻,摄入百草枯的量20mg/kg，部分患者可存活，但多数患者23周内死于肺功能衰竭,摄入百草枯量40mg/kg。14日内死于多器官衰竭,PQ严重程度分型,暴发型,中到重型,临床表现-消化系统,口服中毒者有口腔烧灼感，唇、舌、咽黏膜糜烂、 溃疡，吞咽困难。剧烈呕吐、腹痛、腹泻，甚至出现呕血、便血、胃穿孔。部分患者中毒后23日出现中毒性肝病，表现肝区疼痛、肝脏肿大、黄疸、肝功能异常。,临床表现-呼吸系统,肺损伤是最严重的表现。小剂量中毒者早期可无呼吸系统症状，少数表现为咳嗽、咳痰、胸闷、呼吸困难、紫绀，双肺可闻及湿罗音。大剂量服毒者可于2448h出现肺水肿、肺出血，常在13日因急性呼吸窘迫综合征（ARDS）死亡。经抢救存活者，部分患者12周后可发生肺间质纤维化，肺功能障碍导致的顽固性低氧血症，呈进行性呼吸困难，导致呼吸衰竭死亡。,CT表现,中毒第五天,中毒第八天,X线表现,百草枯中毒2天,百草枯中毒5天,临床表现-肾脏,中毒后1-3天可出现尿蛋白、管型、血尿、少尿，血肌酐及尿素氮 升高。严重者发生急性肾功能衰竭。早期肾损害预示预后不良。,临床表现-中枢神经系统、皮肤粘膜,其他：发热，心肌损害，纵隔及皮下气肿，贫血等,PQ的早期诊断,有百草枯服毒史和早期临床表现。毒物检测可见不同程度百草枯成分。X线片、CT可见肺水肿、间质性肺炎、胸膜炎、间质肺纤维化、心影扩大或显示心包积液。血检验示白细胞升高，肝功能下降。ECG见心肌缺氧损伤或坏死等表现。血气分析示低氧血症、呼碱或呼酸，尿定性检测：尿液中加碳酸氢钠和硫代硫酸钠 变蓝色或绿色为阳性 变黑表示 百草枯浓度很高,PQ的处理原则,PQ的处理原则,早诊断、早治疗是治疗成功的关键！,无特效解毒剂，必须在中毒早期控制根治病情发展，阻止肺纤维的发生,阻止毒物继续吸收,加速毒物排泄,防止肺纤维化,对症与支持疗法,PQ的治疗及处理,阻止毒物的进一步吸收！应尽早洗胃，洗毕胃管内注入15%漂白土（白陶土）溶液300500ml （儿童15mg/kg）或活性碳100g （ 儿童2g/kg）。现有报导泥浆水也可以。泻剂如20%甘露醇250ml或硫酸镁60g，与吸附剂同时应用。（以上措施应在半小时内完成）,PQ的治疗及处理,加速毒物排泄！除常规输液、使用利尿剂外，血液净化治疗：选择灌流加透析的方法，尽早开始，应于就诊后2小时开始，间断12小时一次，连续6次如在恢复期间出现WBC16109/L，可行透析目前没有证据证明持续床旁血滤有更多优势,PQ的治疗及处理,防止肺纤维化！使用肾上腺皮质激素和免疫抑制剂，环磷酰胺，抗氧化剂及抗纤维化药物。,PQ的治疗及处理,对症与支持疗法!止吐：氯丙嗪、昂丹司琼，不用胃复安，可減弱多巴胺对肾功能的恢复作用。维生素B2：与PQ的化学结构类似，有人认为拮抗肺组织对PQ的摄取 。普奈洛尔（心得安）阻止百草枯与肺组织结合。应用质子泵抑制剂保护消化道胃粘膜，除早期有胃穿孔的患者外，均应与流质饮食，保护消化道粘膜，防止食管粘连、缩窄。,PQ的治疗及处理,防治并发症!对于百草枯造成的胃肠道或皮肤等多部位腐蚀损伤，可以应用抗生素防治感染，推荐用不造成肾毒性的抗生素。不建议吸氧，早期吸氧加重肺损害，若病人PaO2 40mmHg,并出现严重缺氧症状才给予低流量吸氧，发生呼吸衰竭、ARDS时早期应用机械通气,空腹服毒服毒量大洗胃晚，6小时血中浓度大，1.8mg%WBC上升早/数值大心、肝、肾功能损伤出现早肺中病变出现早，发展快,预后不良预告指标,病史汇报,病例报告 患者，男，25岁，因生气自服百草枯30min(量约5ML)被亲友发现急送入院。现病史 患者来时烦躁不安、恶心、呕吐，呕吐物为绿色粘液状物，口唇青紫、面色苍白、大汗，伴有上腹不适，无发热、呼吸困难、意识不清。急诊立即予以洗胃、灌肠、导泻、清洗皮肤、利尿、心电监护等抢救治疗。,病史汇报,既往史 平素身体健康。无高血压、冠心病、糖尿病等病史；无肺炎、结核、菌痢等传染病史；无手术、输血、外伤史；无药物过敏史。个人史 出生原籍，未婚。无毒物、放射、特殊化学接触史，无疫区、疫水、牧区接触史。抽烟喝酒。无性病，无夜游史。,病史汇报,生命体征 T36.7，P80次/分，R20次/分，BP120/70mmHg一般状况 神志尚清，表情淡漠，烦躁不安，面色苍白、大汗、口唇紫绀，频繁呕吐，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，肠鸣音存在。,病史汇报,血常规 白细胞10.42109/L 红细胞5.51109/L 血红蛋白166g/L 血小板226109/L凝血四项 活化部分凝血活酶时间15.4S,PQ的急救治疗,病危，特级护理，禁食。平卧位，头偏向一侧。医嘱洗胃，洗毕注入漂白土300ML,硫酸镁20%甘露醇，肥皂液灌肠，减少毒物吸收和促进毒素排出。静脉输液，对症用药，减轻毒物损伤。医嘱心电监护，留置导尿。申请血液灌流。,护理问题及措施,护理问题 有误吸的危险：与百草枯中毒洗胃、烦躁、频繁 呕吐有关护理措施: 立即平卧，头偏向一侧。 保持呼吸道通畅。 做好安全性防护。,护理问题及措施,护理问题 有坠床的危险：与百草枯中毒躁动不安有关护理措施 专人陪护，床档（必要时约束带）。 严密观察病情变化，准确记录。 记录生命体征，观察意识状态、瞳孔变化。,护理问题及措施,护理问题 体液不足：脱水、电解质紊乱，与百草枯 中毒致严重吐泻、大汗有关护理措施 监测血电解质。 遵医嘱静脉补液。 减轻恶心刺激。 记录出入量，观察皮肤弹性等。,护理问题及措施,护理问题 有感染的危险：与肺部感染、泌尿系感染、静脉炎 （深静脉置管）有关护理措施 严格无菌操作，加强空气消毒。 做好尿道口护理，尿袋低于耻骨联合，避免逆行感染。 做好深静脉置管护理。 避免交叉感染。,护理问题及措施,护理问题 有消化道出血的危险：与百草枯药物有腐蚀性有关护理措施 保证洗胃时，插胃管动作轻柔,观察引流液颜色、性质、量 。 给予肥皂液灌肠，观察大便的次数、颜色、性质及量，并做好记录。,护理问题及措施,护理问题 有肾衰的可能：与百草枯中毒、服药量大有关护理措施 密切观察尿量、颜色、性质。 根据病情急查尿常规、肾功。 准确记录出入液量。,护理问题及措施,护理问题 有肺纤维化的可能：与百草枯中毒、服药量大有关护理措施 及时清理呼吸道，保持呼吸道通畅 ,动态监测血氧饱和度，进行血气分析 ，避免氧疗，若动脉血氧分压40mmHg可低流量（21%）吸氧或机械通气治疗。,护理问题及措施,护理问题 皮肤完整性受损：与百草枯中毒、烦躁有关护理措施 百草枯能腐蚀局部组织，如口唇、口咽， 插管动作轻柔。 定时翻身，按摩受压处皮肤, 保持床单位清洁、干燥、无碎渣。,护理问题及措施,护理问题 焦虑、恐惧护理措施 护理人员应同情理解并尊重患者，耐心倾听患者的述说，了解其焦虑恐惧的原因，了解其需求，帮助其分析，针对原因给予心理护理，并满足其合理要求；,护理问题及措施,护理问题 疼痛：与口腔黏膜糜烂、溃疡有关护理措施 禁食，做好口腔护理 疼痛时给于盐水200ML加利多卡因100MG，含漱 流质饮食,氨溴索具有一定的促进肺表面活性物质相关蛋白A合成及分泌的作用,能减轻百草枯中毒所致急性肺损伤.血必净注射液、乌司他丁具有明显的抗炎作用，我们的研究表明，它可以抑制百草枯引起的细胞因子PDGF、IGF-1、IL-10 、IL-1的升高，对于百草枯中毒肺损伤具有一定的疗效 胃肠道注入乙醇能降低百草枯中毒病死率血液灌流加血液透析，采用早期联合并持续炭血灌注 疗法。,百草枯中毒治疗研究进展,还有使用去铁敏(100mg/kg.24h)和乙酰半胱氨酸(300mg/kg.d)成功地救治了病人。吸入含一氧化氮的氧气，改善肺部气体交换。我国学者应用复方丹参液(30-40mg/d)、东莨菪碱(2.4-10mg/d)和地塞米松(25mg/d)改善微循环，清除氧自由基，维护器官功能，降低病死率，取得了较好疗效； 肺移植治疗百草枯中毒引起的肺纤维化，迄今为止仅瑞士有1例成功地报道，其余全部死亡，成功移植困难很大,百草枯