妇幼分子遗传医学检验项目

妇妇幼幼保保健健 遗遗传传检检测测项项目目 参参与与申申请请表表 提提交交方方式式 1 网网上上申申报报 2 传传真真 遗遗传传检检测测项项目目办办公公室室 初初 审审 第第1个个工工作作日日 中中国国疾疾病病预预防防控控制制中中心心 妇妇幼幼保保健健中中心心科科教教部部 复复 审审 第第2个个工工作作日日 妇妇幼幼保保健健系系统统外外 意意向向单单位位 正正式式函函件件通通知知 第第3个个工工作作日日 正正式式反反馈馈通通知知 第第3个个工工作作日日 签签署署合合作作协协议议待待选选单单位位 审审核核通通过过 审审核核未未通通过过 妇妇幼幼保保健健系系统统内内 意意向向单单位位 提提 交交 协协商商 遗遗传传检检测测项项目目办办公公室室 第第3个个工工作作日日 汇汇总总 反反馈馈 注 妇幼保健遗传检测项目参与申请表 申请表信息 下载 申报信息提交至 ycxmb 或传真至 010 51319253 项目详情及工作动态查询 项目咨询电话 010 51319252 存存档档 妇妇幼幼保保健健中中心心科科研研合合作作单单位位 下下载载 候候 选选 妇妇 幼幼 保保 健健 遗遗 传传 检检 测测 项项 目目 参参 与与 流流 程程 妇幼分子遗传医学检验项目妇幼分子遗传医学检验项目 参与申请书参与申请书 中国疾病预防控制中心妇幼保健中心 中国疾病预防控制中心妇幼保健中心 为将分子遗传医学检验技术应用于妇幼保健工作中 促进保健与临床相结合 科研与应用相结合 我单位申请开展妇幼中心组织实施的妇幼分子遗传医学检验项 目 特此申请 望予以审核批准 申请单位 盖章 申请单位 盖章 单位代表 签字 单位代表 签字 2010 年 月 日 附件一 附件一 妇幼分子遗传医学检验项目参与单位简要信息妇幼分子遗传医学检验项目参与单位简要信息 一 单位信息一 单位信息 1 1 基本信息基本信息 医疗机构名称 加盖公章 第 二 名称 医疗机构代码 执业许可证有效期 自 年 月 日 至 年 月 日 医疗机构地址 邮 编 2 2 行政信息行政信息 主管单位名称 行 政 区划 3 3 单位性质单位性质 等 级 级 等 所有制形式 全民 集体 私营 中外合资 其他 性 质 非营利性 营利性 隶属关系 中央属 省 自治区 直辖市属 市 地区 盟 属 县 区 旗 属 部队属 工矿 类 别 妇幼保健院 综合医院 中医医院 中西医结合医院 专科医院 社区门诊 疗养院 临床检验中心 康复医院 急救中心 其他诊疗机构 4 4 其他说明其他说明 二 人员信息二 人员信息 1 1 法定代表人信息法定代表人信息 姓名 性别 职务 职称 2 2 项目负责人信息项目负责人信息 姓名 性别 专业 职务 职称 电话 传真 3 3 参与项目主要骨干信息参与项目主要骨干信息 3 3 个个 姓名 职称 职务 电话 姓名 职称 职务 电话 姓名 职称 职务 电话 三 基本设施与技术力量三 基本设施与技术力量 1 1 单位设施单位设施 占地面积 建筑面积 注册资金 固定资金 流动资金 核定床位数 实际开放床位数 观察床位数 2 2 业务能力业务能力 年门诊量 人 年出院病人数 人 病床使用率 年新生儿出生人数 人 3 3 技术力量技术力量 医院人员总数 人 卫生技术人员 人 副高职及以上 人 4 科室情况科室情况 内科 外科 妇科 产科 儿科 中医科 全科医疗 社区医疗保健 康复 五官科 皮肤 其它 5 5 特色科室特色科室 备注备注 联系人 电话 e mail 附件二附件二 妇幼分子遗传医学检验项目目录妇幼分子遗传医学检验项目目录 科科 室室遗传检验项目遗传检验项目 按单项选择 按单项选择 按科室选择按科室选择 妇妇 产科产科 围产期遗传检测与风险评估 孕前 围产期营养需求遗传检测与风险评估 女性骨质疏松症遗传检测与风险评估 药物性耳聋遗传检测与风险评估 孕母 体重管理遗传检测与风险评估 习惯性流产遗传检测与风险评估 乳腺癌遗传检测与风险评估 宫颈癌遗传检测与风险评估 卵巢癌遗传检测与风险评估 子宫癌遗传检测与风险评估 叶酸利用能力遗传检测与风险评估 妊娠高血压遗传检测与风险评估 全选 共计十二项 儿科儿科 药物性耳聋遗传检测与风险评估 儿童 儿童过敏性哮喘遗传检测与风险评估 儿童 青春期肥胖遗传检测与风险评估 儿童铅中毒遗传检测与风险评估 儿童钙需求遗传检测与风险评估 全选 共计五项 其它其它 胰岛素抵抗遗传检测与风险评估 抗氧化能力遗传检测与风险评估 心血管疾