爆裂性眼眶骨折临床路径临床路径

爆裂性眼眶骨折临床路径（2016年版）一、爆裂性眼眶骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象1. 第一诊断为爆裂性眼眶骨折。2. 单纯性眼眶爆裂性骨折造成眼肌嵌顿，眼球运动障碍，眼部凹陷不能接受,需手术治疗者。（二）诊断依据根据临床诊疗指南-眼科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.病史：眼眶区外伤造成眼球内陷、运动障碍、复视时间；2.体格检查：眼突度、眼球位置改变；有无斜视、复视和眼球运动受限，眶下神经区是否麻木，眶压或球后阻力改变；3.影像学检查：眼眶轴位+冠状+矢状位CT+三维重建，双窗位局部放大显示骨折情况及肌肉嵌顿情况；双眼复视检查，了解复视等情况；必要时MRI可显示眶内肌肉情况。4.鉴别诊断：复合型眼眶骨折，眶颅联合损伤。（三）治疗方案的选择依据根据临床技术操作规范-眼科学分册（中华医学会编著，人民军医出版社）1.诊断明确；2.手术治疗；3.征得患者及家属的同意。（四）标准住院日1012天。（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合爆裂性眼眶骨折疾病编码；单纯性眼眶爆裂性骨折造成眼肌嵌顿，眼球运动障碍，眼部凹陷不能接受需手术治疗者。2.当患者同时具有其他疾病诊断，如住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程的实施时，可以进入路径。（六）术前准备术前评估2-3天，所必须的检查项目包括：1. 眼科常规检查:2. 眼眶常规检查:3. 血常规、尿常规、凝血功能、血生化（包括肝肾功能、电解质、血糖、血脂）；4.感染性疾病筛查（包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；5.心电图；胸透或胸部X光片6. 影像学检查：眼眶轴位+冠状+矢状位CT+三维重建；双眼复视检查;眼眶MRI检查。7. 排除继发与转移病变的相关检查；8. 心脑血管疾病排查与评估、肝肾疾病评估、糖尿病评估等。9. 其他根据病情需要而定。（七）术前用药术前抗菌素眼液点眼，3次/日，用药2-3天。术前根据麻醉师要求用药。（八）手术日为入院第3-4天1.麻醉方式：全身麻醉； 2.手术方式：皮肤或结膜入路。3.手术设备：开眶手术包、眼科15件。 4.术中用耗品：6-0可吸收缝线；预成型钛网，钛钉；Medpor板；可吸收眶板；眼球凹陷应备硅胶海绵或其他眶填充剂；耳脑胶等。5.手术用设备：长焦手术显微镜、头灯和开眶设备。 6.输血：无。（九）术后住院恢复6-8 天，必须复查的检查项目。1.创口情况：对合与愈合情况；有无感染征象（红肿热痛）；2.视力，眼底情况；眼球运动和有无复视；眼睑运动；眼突度、眼压、眶压、球后阻力；术后复查眼眶轴位+冠状+矢状位CT+三维重建，进一步了解植入材料情况。 3.术后患者苏醒，尽快检查视力；第一天换药，检查以上项目；以后每日或隔日换药；一般6-8天拆线。4. 术后用药：抗菌眼药水点眼清洁局部；预防性全身抗菌药物使用不超过术后72小时；如有感染或植入性材料例外。（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。1.手术后反应较轻，病情稳定，一般情况好；2.创口对合或愈合良好；3.视觉功能：未受影响、或在术前判断情况之内4.眼睑功能：同上5.斜视、复视与眼球运动：同上6.眶压与球后阻力：正常、稍高或与术前判断一致。7.眼球突出度改善。（十一）变异原因及分析。1.入院后发现合并其他疾病需及时治疗。2.手术前出现特殊不适影响手术正常进行。3.全身检查结果异常需延迟手术。4.患者不能配合手术或其他治疗。5.出现药物不良反应或过敏。6.患者用药及眼肌锻炼后不需手术治疗者。7.术后诊断非爆裂性眼眶骨折。8.术后出现排异、感染和感染征象者。9.术后出现较明显并发症（如视力损害、眼睑及眼球运动障碍、复视等）。10.其他因素导致的需中途退出路径的。二、爆裂性眼眶骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为爆裂性眼眶骨折行爆裂性眼眶骨折修复手术患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日1012天时间住院第1天住院第2-3天住院第3-4天（手术日）主要诊疗工作 询问病史 体格检查 交代病情 完成“首次病程记录”和“住院病历” 开立各种检查单 核实各项检查结果正常 上级医师查房与术前评估 向患者及家属交待术前、术中和术后注意事项 术前讨论确定术式 签署“手术知情同意书” 术前再次确认患者姓名、性别、年龄和手术眼别 实施手术 完成“手术记录” 向患者及其家属交待手术后注意事项重点医嘱长期医嘱： 眼科级护理、级护理 抗菌药物眼水点术眼（4次/日）临时医嘱： 血、尿常规 感染性疾病筛查（包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）； 凝血功能检查 心电图、胸透 血生化（肝肾功、电解质、血糖、血脂）检查 完善影像学检查、复视检查长期医嘱： 眼科级护理、级护理 抗菌药物眼水点术眼（4次/日） 根据情况应用糖皮质激素临时医嘱： 明日在全麻行爆裂性眼眶骨折修复手术 术前局部备皮 备血凝酶 术前镇静剂长期医嘱： 眼科I级或II级护理 口服抗菌药物 根据情况应用糖皮质激素临时医嘱： 根据病情需要制定 可在术前30分钟适当给予抗生素主要护理工作 入院护理评估 健康教育 执行医嘱 手术前物品准备 手术前心理护理 手术前患者准备 执行医嘱 随时观察患者情况 术前冲洗结膜囊 术后心理与基础护理 执行医嘱 术后健康教育病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名时间住院第4-5日（术后第1日）住院第5-9日（术后第2-6日）住院第10-12日（出院日）主要诊疗工作 检查患者术眼 上级医师查房，确定有无手术并发症 更换敷料 完成病程记录 向患者及家属交代术后恢复情况 检查患者术眼 上级医师查房，确定有无手术并发症 更换敷料 嘱患者加强眼肌锻炼 完成病程记录 评估患者是否可以出院 上级医师查房，确定是否可以出院，若患者可以出院，则需完成“出院记录” 通知出院处 通知患者及其家属出院 向患者交待出院后注意事项 预约复诊日期 出具“诊断证明书” 可拆缝线重点医嘱长期医嘱： 眼科I级或II护理 抗菌药物+类固醇激素+促进上皮恢复眼药水 抗菌药物和糖皮质激素全身应用 促神经肌肉恢复药物应用临时医嘱： 根据病情需要制定长期医嘱： 眼科级护理、级护理 抗菌药物+类固醇激素+促进上皮恢复眼药水 抗菌药物应用不超过72小时，如有感染或植入性材料例外 促神经肌肉恢复药物应用临时医嘱： 根据病情需要制定 复查影像学检查，了解植入材料情况出院医嘱： 今日出院 抗菌药物+类固醇激素眼药 口服促神经肌肉恢复药物