分级诊疗制度

1 分级诊疗制度分级诊疗制度 为贯彻落实党的十八届三中全会精神 深化医药卫生 体制改革 全面推进我市医改工作 落实省委 省政府卫 生计生惠民政策 确保我省新型农村合作医疗制度 以下 简称 新农合 规范 健康 平稳运行 推进医疗资源合 理利用 引导农村居民合理就医 合理诊治 建立健全分 级诊疗制度 实现 小病不出乡 大病不出县 急 危 重和疑难杂症到三级医院 的工作目标 结合我省实际 提出新农合分级诊疗制度工作细则 一 门诊首诊负责制一 门诊首诊负责制 首诊负责制是分级诊疗的基础 首诊医院 首诊医生 是实施新农合分级诊疗工作的主体 首诊负责制又是防止 患者 重复参保 重复报销 及造假骗取医保资金的重要 环节 主体的责任和作用 一 确保将新农合常见病病人分流到乡 镇 卫生 院及县 市 区 级医疗机构 二 告知患者 限治病种 在不同级别新农合定点 医疗机构报销比例不同 三 负责急 危 重和疑难杂症病人的转诊工作 二 住院首诊负责制二 住院首诊负责制 2 一 实施住院首诊告知制 一 实施住院首诊告知制 患者入院后 经治医生 为首诊医生 并实施住院首诊负责制 经治医生应先了解 患者的参合身份 核对参合患者的身份证 参合证及转诊 证明 防止冒名顶替 进行分类管理 告知新农合患者本 级别新农合定点医疗机构住院的报销比例 起付线及新农 合用药情况 并在告知书 由新农合定点医疗机构自行制 订 上签字确认 患者住院期间不出具参合证明的 首诊 医生有义务告知其就医费用不予以报销 并由患者签字 二 实施分类标识制 二 实施分类标识制 对不同的参合患者需分类标 识 新农合患者需在其病志首页及出院结算按票据 发票 联及存根联 右上角空白处加盖红色印泥 新农合 字样 标识印章 印章样式由新农合定点医疗机构自行设计 加 盖新农合印戳的病志和出院结算票据新农合管理部门给予 报销 为防止患者事后以 票据丢失 伪造假票据 等 方式诈骗新农合资金 首诊新农合定点医疗机构必须妥善 保管好患者出院票据及病志等材料以备核查 首诊医生未 履行职责 或没盖戳没签字或盖戳未签字 产生后果由首 诊医生自己负责 三 就诊患者转诊制三 就诊患者转诊制 为方便急 危 重和疑难患者转诊 减少转诊程序 实 施被授权新农合定点医疗机构科主任负责制 凡本级新农 合定点医疗机构无诊治能力或因患者病情危重 病因不明 3 无法确诊等多种因素需要转诊到上一级医疗机构的 须遵 循以下程序 一 转诊流程 一 转诊流程 新农合患者就医应遵循先在统筹地 区内乡镇卫生院诊疗 病情需要时 经转诊后再到县级新 农合定点医疗机构就医 病情仍需要时 再经转诊后到省 市 三级或省外新农合定点医疗机构就医 考虑到我省 多年来新农合制度实施的特点 新农合患者原则上在统筹 区域内可以自主选择新农合定点医疗机构住院 病情需要 到统筹区域外新农合定点医疗机构住院治疗的 需经县级 新农合管理部门授权的新农合定点医疗机构认定后 方可 转诊到省 市 级新农合定点医疗机构住院治疗 二 二 科主任负责制 科主任负责制 新农合患者需要转诊时 其家 属需要填写转诊证明 经授权新农合定点的医疗机构经治 医生确认 被授权的科主任签字后可转诊到上级新农合定 点医疗机构就医 三 异地居住参合患者的转诊流程 三 异地居住参合患者的转诊流程 随子女迁移的 老人 外地务工人员因病就医时 原则上先到城市新农合 定点的社区医疗机构就医 需要转诊治疗的 需经授权的 社区医疗机构开具转诊证明后再到上级医疗机构就医 四 急 危 重和疑难新农合参合患者的转诊流程 四 急 危 重和疑难新农合参合患者的转诊流程 可直接到省 市 级新农合定点医疗机构就医 上述患者 就医后 需在 48 小时内由家属凭医生开具的入院通知书 4 同参合地新农合管理部门取得联系 并补办转诊审批手续 五 康复期新农合参合患者双向转诊流程 五 康复期新农合参合患者双向转诊流程 转入上 一级新农合定点医疗机构的患者 经治疗后病情稳定 可 向下一级新农合定点医疗机构转诊进行恢复性治疗和康复 推进双向转诊制度的实施 四 提高基层医疗机构报销比例四 提高基层医疗机构报销比例 为使患者合理 理性就医 将常见病 多发病留在基 层新农合定点医疗机构 为此 将进一步提高基层新农合 定点医疗机构新农合报销比例 一 乡镇 区 级新农合定点医疗机构报销比例要 为 90 起付线 100 元 二 县 市 区 级新农合定点医疗机构报销比例 要为 70 起付线 500 元 三 县域外省 市级新农合定点医疗机构报销比例 为 45 起付线 800 元 四 患者在邻县新农合定点医疗机构转诊就医按县 域内标准报销 五 未经转诊到县域外及省 市级新农合定点医疗 机构就医的按 25 报销 起付线 800 元 六 原则上 未经转诊到省外就医的按 10 报销 起 付线 800 元 越级转诊的不予以报销 5 五 实施五 实施 限治病种限治病种 制制 一 一 限治病种限治病种 的要求 的要求 限治病种 即我省规定 在乡镇卫生院治疗的单病种 原则上不在县 市 区 级 及县域外新农合定点医疗机构治疗 规定县 市 区 级 新农合定点医疗机构治疗的单病种 原则上不在省市 乡 级新农合定点医疗机构治疗 本次暂定 30 种常见病在乡 镇 级新农合定点医疗机构住院治疗 去除起付线后 在乡 镇 报销比例为 95 在其他医疗机构报销 10 50 种常见病在县 市 区 级新农合定点医疗机构住院治疗 去除起付线后 在县 市 区 级新农合定点医疗机构报 销比例为 75 在其他医疗机构报销 10 限治病种 随 着工作的需要会逐渐增加 二 保障措施 二 保障措施 各级新农合定点医疗机构的门诊首 诊医生须严格遵守首诊负责制 在 限治病种 患者就医 时 需告知患者报销标准 让患者自由选择不同报销标准 的新农合定点医疗机构就医 限治病种 出现急 危 重 和疑难病情时 门诊首诊医生可先根据病情收治入院或转 诊 并向本院新农合管理部门及时汇报 再由管理部门向 同级新农合管理部门报告 并填表备案 六 完善开展六 完善开展 即时结报即时结报 工作工作 加大新农合信息系统同各级新农合定点医疗机构 HIS 系统的对接 实现新农合与新农合定点医疗机构即时结报 6 一站式服务 并实现同医疗机构网上审核 网上结算 网 上监督 信息共享 七 严格控制次均费用七 严格控制次均费用 省 市 级新农合定点医疗机构年均住院费用不得超 过 1 1 万元 县 市 区 级新农合定点医疗机构年次均 住院费用不得超过 4000 元 乡镇级新农合定点医疗机构年 次均住院费用不得超过 1500 元 县内民营新农合定点医疗 机构参照乡镇级新农合定点医疗机构标准执行 省 市 级新农合定点民营定点医疗机构参照县级新农合定点医疗 机构的标准执行 二 三级公立医院及规模较大的民营医