护理质控手册

1 护理质控手册 科室 二 0 一八年 2 护理质量管理制度 1 有健全的护理质量管理组织体系 对全院护理质量行使指导 检 查 考核 监督和协调职责 2 制定护理质量标准 考核办法和持续改进方案 3 制定年度护理质量管理目标和措施 有年 季 月质量分析及信 息反馈 整改措施和效果评价 护理质量检查结果列为护士长考核 重点 并与科室绩效挂钩 4 每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育 5 检查护理质量标准落实情况 并有记录 1 实施基础护理质量评价标准 基础护理合格率 90 2 实施专科护理质量标准 落实专科护理常规 对危重 大手 术和疑难病人作为重点管理 专科护理到位 3 危重病人有护理计划 措施具体 记录完整规范 危重病人 护理合格率 90 4 护理单元备急救车 急救器材 药品 急救物品齐备完好率 100 5 按照卫生部 病历书写基本规范 试行 和 内蒙古自治区 护理文件书写规范 每年有定期的护理文件书写质量评价 合格率 90 6 坚持对护理人员进行 三基 基础理论 基本知识 基本技 能 三严 严格要求 严密组织 严谨态度 培训及考核 人人 达标 有考核记录 7 有重点护理环节的管理 应急预案及处理程序 8 完善专项护理的质量管理制度 包括各类导管脱落 病人跌 伤 压疮等 6 关键环节 重点部门 重要岗位有质量标准与质量保证措施 如 急诊科 重症监护病房 血液净化室 手术室 供应室等 7 建立与规范护理缺陷管理制度 包括差错事故管理与报告制度 投诉管理制度等 8 建立和完善护理会诊 护理病历讨论和护理查房制度 9 建立质量可追溯机制 有年 季 月质量分析 信息反馈 整改 措施 效果评价 每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价 并体现在持续改进的过程中 3 科室质控人员基本信息及分工 姓名姓名 岗位岗位 层级层级 学学 历历 技术技术 职称职称 质控分工质控分工备注备注 4 2018 年护理质控工作计划 可粘贴 5 第 1 季度护理质控工作重点 完成情况完成情况 内内 容容 完成完成 基本基本 完成完成 未未 完成完成 季季 工工 作作 重重 点点 存存 在在 或或 待待 解解 决决 的的 问问 题题 6 01 月护理质控工作重点及周安排 月月 工工 作作 重重 点点 质控周安排质控周安排 责任责任 人人 完成完成 基本基本 完成完成 未完未完 成成 第一周第一周 第二周第二周 第三周第三周 第四周第四周 月月 质质 控控 小小 结结 7 01 月护理质控检查及质量分析 日期日期 检查检查 者者 检查项目检查项目存在问题存在问题原因分析原因分析整改措施整改措施效果评价效果评价 评价评价 日期日期 8 01 月护理质控检查及质量分析 日期日期 检查检查 者者 检查项目检查项目存在问题存在问题原因分析原因分析整改措施整改措施效果评价效果评价 评价评价 日期日期 9 01 月护理质控会议记录 时间 时间 2020 年年 月月 日日 时时 地点 地点 主持 主持 参加人员签名 参加人员签名 内容 内容 10 记录人 记录人 注 质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见 注 质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见 11 02 月护理质控工作重点及周安排 月月 工工 作作 重重 点点 质控周安排质控周安排 责任责任 人人 完成完成 基本基本 完成完成 未完未完 成成 第一周第一周 第二周第二周 第三周第三周 第四周第四周 月月 质质 控控 小小 结结 12 02 月护理质控检查及质量分析 日期日期 检查检查 者者 检查项目检查项目存在问题存在问题原因分析原因分析整改措施整改措施效果评价效果评价 评价评价 日期日期 13 02 月护理质控检查及质量分析 日期日期 检查检查 者者 检查项目检查项目存在问题存在问题原因分析原因分析整改措施整改措施效果评价效果评价 评价评价 日期日期 14 02 月护理质控会议记录 时间 时间 2020 年年 月月 日日 时时 地点 地点 主持 主持 参加人员签名 参加人员签名 内容 内容 15 记录人 记录人 注 质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见 注 质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见 16 03 月护理质控工作重点及周安排 月月 工工 作作 重重 点点 质控周安排质控周安排 责任责任 人人 完成完成 基本基本 完成完成 未完未完 成成 第一周第一周 第二周第二周 第三周第三周 第四周第四周 月月 质质 控控 小小 结结 17 03 月护理质控检查及质量分析 日期日期检查检查 者者检查项目检查项目存在问题存在问题原因分析原因分析整改措施整改措施效果评价效果评价评价评价 日期日期 18 03 月护理质控检查及质量分析 日期日期 检查检查 者者 检查项目检查项目存在问题存在问题原因分析原因分析整改措施整改措施效果评价效果评价 评价评价 日期日期 19 03 月护理质控会议记录 时间 时间 2020 年年 月月 日日 时时 地点 地点 主持 主持 参加人员签名 参加人员签名 内容 内容 20 记录人 记录人 注 质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见 注 质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见 21 第 2 季度护理质控工作重点 完成情况完成情况 内内 容容 完成完成 基本基本 完成完成 未未 完成完成 季季 工工 作作 重重 点点 存存 在在 或或 待待 解解 决决 的的 问问 题题 22 04 月护理质控工作重点及周安排 月月 工工 作作 重重 点点 质控周安排质控周安排 责任责任 人人 完成完成 基本基本 完成完成 未完未完 成成 第一周第一周 第二周第二周 第三周第三周 第四周第四周 月月 质质 控控 小小 结结 23 04 月护理质控检查及质量分析 日日 期期 检查检查 者者 检查项目检查项目存在问题存在问题原因分析原因分析整改措施整改措施效果评价效果评价 评价评价 日期日期 24 04 月护理质控检查及质量分析 日日 期期 检查检查 者者 检查项目检查项目存在问题存在问题原因分析原因分析整改措施整改措施效果评价效果评价 评价评价 日期日期 25 04 月护理质控会议记录 时间 时间 2020 年年 月月 日日 时时 地点 地点 主持 主持 参加人员签名 参加人员签名 内容 内容 26 记录人 记录人 注 质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见 注 质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见 27 05 月护理质控工作重点及周安排 月月 工工 作作 重重 点点 质控周安排质控周安排 责任责任 人人 完成完成 基本基本 完成完成 未完未完 成成 第一周第一周 第二周第二周 第三周第三周 第四周第四周 月月 质质 控控 小小 结结 28 05 月护理质控检查及质量分析 日日 期期 检查检查 者者 检查项目检查项目存在问题存在问题原因分析原因分析整改措施整改措施效果评价效果评价 评价评价 日期日期 29 05 月护理质控检查及质量分析 日日 期期 检查检查 者者 检查项目检查项目存在问题存在问题原因分析原因分析整改措施整改措施效果评价效果评价 评价评价 日期日期 30 05 月护理质控会议记录 时间 时间 2020 年年 月月 日日 时时 地点 地点 主持 主持 参加人员签名 参加人员签名 内容 内容 31 记录人 记录人 注 质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见 注 质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见 32 06 月护理质控工作重点及周安排 月月 工工 作作 重重 点点 质控周安排质控周安排 责任责任 人人 完成完成 基本基本 完成完成 未完未完 成成 第一周第一周 第二周第二周 第三周第三周 第四周第四周 月月 质质 控控 小小 结结 33 06 月护理质控检查及质量分析 日日 期期 检查检查 者者 检查项目检查项目存在问题存在问题原因分析原因分析整改措施整改措施效果评价效果评价 评价评价 日期日期 34 06 月护理质控检查及质量分析 日日 期期 检查检查 者者 检查项目检查项目存在问题存在问题原因分析原因分析整改措施整改措施效果评价效果评价 评价评价 日期日期 35 06 月护理质控会议记录 时间 时间 2020 年年 月月 日日 时时 地点 地点 主持 主持 参加人员签名 参加人员签名 内容 内容 36 记录人 记录人 注 质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见 注 质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见 37 第 3 季度护理质控工作重点 完成情况完成情况 内内 容容 完成完成 基本基本 完成完成 未未 完成完成 季季 工工 作作 重重 点点 存存 在在 或或 待待 解解 决决 的的 问问 题题 38 07 月护理质控工作重点及周安排 月月 工工 作作 重重 点点 质控周安排质控周安排 责任责任 人人 完成完成 基本基本 完成完成 未完未完 成成 第一周第一周 第二周第二周 第三周第三周 第四周第四周 月月 质质 控控 小小 结结 39 07 月护理质控检查及质量分析 日日 期期 检查检查 者者 检查项目检查项目存在问题存在问题原因分析原因分析整改措施整改措施效果评价效果评价 评价评价 日期日期 40 07 月护理质控检查及质量分析 日日 期期 检查检查 者者 检查项目检查项目存在问题存在问题原因分析原因分析整改措施整改措施效果评价效果评价 评价评价 日期日期 41 07 月护理质控会议记录 时间 时间 2020 年年 月月 日日 时时 地点 地点 主持 主持 参加人员签名 参加人员签名 内容 内容 42 记录人 记录人 注 质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见 注 质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见 43 08 月护理质控工作重点及周安排 月月 工工 作作 重重 点点 质控周安排质控周安排 责任责任 人人 完成完成 基本基本 完成完成 未完未完 成成 第一周第一周 第二周第二周 第三周第三周 第四周第四周 月月 质质 控控 小小 结结 44 08 月护理质控检查及质量分析 日日 期期 检查检查 者者 检查项目检查项目存在问题存在问题原因分析原因分析整改措施整改措施效果评价效果评价 评价评价 日期日期 45 08 月护理质控检查及质量分析 日日 期期 检查检查 者者 检查项目检查项目存在问题存在问题原因分析原因分析整改措施整改措施效果评价效果评价 评价评价 日期日期 46 08 月护理质控会议记录 时间 时间 2020 年年 月月 日日 时时 地点 地点 主持 主持 参加人员签名 参加人员签名 内容 内容 47 记录人 记录人 注 质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见 注 质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见 48 09 月护理质控工作重点及周安排 月月 工工 作作 重重 点点 质控周安排质控周安排 责任责任 人人 完成完成 基本基本 完成完成 未完未完 成成 第一周第一周 第二周第二周 第三周第三周 第四周第四周 月月 质质 控控 小小 结结 49 09 月护理质控检查及质量分析 日日 期期 检查检查 者者 检查项目检查项目存在问题存在问题原因分析原因分析整改措施整改措施效果评价效果评价 评价评价 日期日期 50 09 月护理质控检查及质量分析 日日 期期 检查检查 者者 检查项目检查项目存在问题存在问题原因分析原因分析整改措施整改措施效果评价效果评价 评价评价 日期日期 51 09 月护理质控会议记录 时间 时间 2020 年年 月月 日日 时时 地点 地点 主持 主持 参加人员签名 参加人员签名 内容 内容 52 记录人 记录人 注 质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见 注 质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见 53 第 4 季度护理质控工作重点 完成情况完成情况 内内 容容 完成完成 基本基本 完成完成 未未 完成完成 季季 工工 作作 重重 点点 存存 在在 或或 待待 解解 决决 的的 问问 题题 54 10 月护理质控工作重点及周安排 月月 工工 作作 重重 点点 质控周安排质控周安排 责任责任 人人 完成完成 基本基本 完成完成 未完未完 成成 第一周第一周 第二周第二周 第三周第三周 第四周第四周 月月 质质 控控 小小 结结 55 10 月护理质控检查及质量分析 日日 期期 检查检查 者者 检查项目检查项目存在问题存在问题原因分析原因分析整改措施整改措施效果评价效果评价 评价评价 日期日期 56 10 月护理质控检查及质量分析 日日 期期 检查检查 者者 检查项目检查项目存在问题存在问题原因分析原因分析整改措施整改措施效果评价效果评价 评价评价 日期日期 57 10 月护理质控会议记录 时间 时间 2020 年年 月月 日日 时时 地点 地点 主持 主持 参加人员签名 参加人员签名 内容 内容 58 记录人 记录人 注 质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见 注 质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见 59 11 月护理质控工作重点及周安排 月月 工工 作作 重重 点点 质控周安排质控周安排 责任责任 人人 完成完成 基本基本 完成完成 未完未完 成成 第一周第一周 第二周第二周 第三周第三周 第四周第四周 月月 质质 控控 小小 结结 60 11 月护理质控检查及质量分析 日日 期期 检查检查 者者 检查项目检查项目存在问题存在问题原因分析原因分析整改措施整改措施效果评价效果评价 评价评价 日期日期 61 11 月护理质控检查及质量分析 日日 期期 检查检查 者者 检查项目检查项目存在问题存在问题原因分析原因分析整改措施整改措施效果评价效果评价 评价评价 日期日期 62 11 月护理质控会议记录 时间 时间 2020 年年 月月 日日 时时 地点 地点 主持 主持 参加人员签名 参加人员签名 内容 内容 63 记录人 记录人 注 质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见 注 质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见 64 12 月护理质控工作重点及周安排 月月 工工 作作 重重 点点 质控周安排质控周安排 责任责任 人人 完成完成 基本基本 完成完成 未完未完 成成 第一周第一周 第二周第二周 第三周第三周 第四周第四周 月月 质质 控控 小小 结结 65 12 月护理质控检查及质量分析 日日 期期 检查检查 者者 检查项目检查项目存在问题存在问题原因分析原因分析整改措施整改措施效果评价效果评价 评价评价 日期日期 66 12 月护理质控检查及质量分析 日日 期期 检查检查 者者 检查项目检查项目存在问题存在问题原因分析原因分析整改措施整改措施效果评价效果评价 评价评价 日期日期 67 12 月护理质控会议记录 时间 时间 2020 年年 月月 日日 时时 地点 地点 主持 主持 参加人员签名 参加人员签名 内容 内容 68 记录人 记录人 注 质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见 注 质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见 69 科室护理业务学习管理科室护理业务学习管理 组长 副组长 成员 职责 一 负责制定并具体落实科室业务学习与培训年度计划 二 每 2 周组织一次业务学习或技能培训 督促科室人员参加 三 负责组织每半年一次的科室内业务考试的组织工作 出题 阅卷等 四 负责相关资料如签到本 学习课件 讲义 试卷等的保管 科室业务学习制度 为不断提高科室医护人员的业务水平 大力倡导终身学习的理 念 科室应当把业务学习作为科室的一项工作重点 一 各科室根据本科室的具体情况制定科室业务学习与培训年 度计划 二 各科室每 2 周至少进行一次业务学习或技能培训 具体时 间与内容科室自定 每次业务学习或技能培训均需登记 在本手册的登记表中 三 科室业务学习实行签到制度 要求科室全体人员参加 不 缺席 不迟到 不早退 不做与学习无关的事 讨论时 要积极发言 四 科室每半年进行业务考试 由科室业务学习负责人员出题 阅卷 考核成绩进行记录 五 科室鼓励各级医师根据学科建设需要外出学习 参加学术 会议 外出学习时需要科室提出申请 医务科备案