我国医疗保险制度改革的难点与对策

1 / 5我国医疗保险制度改革的难点与对策今年七月在上海召开的全国城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革工作会议上，李岚清副总理明确提出了“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众的基本医疗服务需要”的总体目标。如何实现这一总体目标，本人已进行了多年的探索。今天因是学术会，本人便对我国医保工作中存在的困难、原因及对策坦率地谈些个人看法，这也是我多年研究的成果，如有不妥之处请领导和专家们批评指正。一、我国医保的难点自解放初期的实行公费医疗到现在国家出台的新医保政策，我国的医疗保险主要有两大难题：医保费用难控制。据有关资料显示：全国公费医疗支出从 53 年到 95 年增长了 106 倍，而同期财政收入仅增长 27倍；全国劳保医疗支出 78 年到 96 年增长了倍，而同期职工收入仅增长倍。后来我国许多地方实行大病统筹，96 年费用支出是 93 年的 5 倍多，仅 96 年比 95 年翻了一番强。再从 95 年开始的“两江”试点看：九江市直行政事业单位的医保实际费用支出 96、97 年分别比上一年增长 65和2 / 530，97 年比 95 年翻了一番多。97 年市直企业医保统筹基金累计赤字 2875 万元，98 年的情况更加严峻。 “两江”四年医改试点，九江共超支 3，000 多万元，镇江共超支5，000 多万元。全国 40 个扩大试点城市的费用也未得到有效的控制。国务院的 44 号文件出台后，对医保费用的合理、有效控制仍然是医保工作者面临的最大难题。由于费用失控，许多地方财政和企业背上了沉重的债务包袱。医保水平与质量难提高。具体表现在：1、公费医疗、劳保医疗的医保水平不平衡，医疗效果不佳。有些行业和单位，不仅门诊、住院和大病都是实报实销，而且另有医疗补贴，而有些财政困难的基层行政事业单位和困难企业，每月十几元甚至几元的医保费用进行包干，包干费用完后全由患者个人负担。尤其是有些小企业职工如患大病，因企业无力支付高额医疗费用，不少职工家破人亡。同时公费医疗、劳保医疗的医疗效果也不理想，许多医院为了多创收，只要知道患者是公费医疗，本来只需一次门诊非让患者跑二、三次不可，只需住院一个月非让患者住两个月不可。2、在九江全国医改试点中，为了争得更多的医保基金，3 / 5各医院的滥开药、滥检查现象普遍严重，这样不仅导致医保水平和质量严重下降，同时也造成了医保基金的严重超支。由于医保基金的严重超支，医保经办机构长期大量拖欠医院的医保费用，导致医院与医保经办机构的关系恶化，医院拒绝医保经办机构的监督检查，医院的滥开药、滥检查行为也更加严重，这又进一步加剧医院的医保费用的拖欠，这种恶性循环发展到一定的程度，有的医院就可能不得不单方对部分参保单位甚至所有参保单位职工实行停保。单位和职工按规定交了保费，却完全得不到医疗保障，这种医疗保险的水平和质量就不言而喻了。12 下一页3、按国务院 44 号文件的要求，建立全国城镇职工基本医疗保险制度工作从 99 年初启动，应于 99 年底基本完成。而相关资料显示，此项工作进展非常缓慢。在今年 7 月在上海召开城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革工作会议上，国务院又不得不把基本建立城镇职工医疗保险制度的时间推迟到今年年底。但时至今日，依然困难重重。究其原因，据有的地方医保部门反映：一是担心执行新的医保政策后，职工看病个人负担过重，将有许多职工，尤其是年老体弱和家庭生活困难职工不堪重负。因为按新规定职工看病最多的要付 6 笔费用：门诊在用完个人账户后的全部费用；住院起付线以内的全部费用；4 / 5住院起付线至大病封顶线以内按比例的个人付费；大病封顶线以上的分部费用；基本医疗保险病种范围以外的全部费用；基本医疗保险药品、诊疗、设施目录以外的全部费用。二是觉得新的医保政策对控制医院滥开药、滥检查、人证不符等违规行为没有多少行之有效的过硬措施，因而在对执行新的医保政策后，能否提高医保质量、遏制医保费用的流失缺泛信心。二、医保难点的原因分析医保费用控制难的主要原因有三：1、医院用的是别人的钱，不用白不用，用得越多医院的收益越大。过去公费、劳保医疗是医院用病人和财政或企业的钱。实行医疗保险制度改革后，不论是“两江”模式，还是国家出台的新医改政策，都是医院用病人和医保经办机构的钱，而且医院的收益多少是与病人和医保经办机构费用支出的多少成正比，用得越多医院的收益越大。这就必然导致：一、医生为了多得奖金和药品回扣，则积极滥开药、滥检查甚至滥住院；二、药品采购人员为