第三章-病例分析——化脓性脑膜炎-(流行性脑脊髓膜炎)-执业医师实践技能强化精讲课程讲义

第三章第三章 病例分析病例分析 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 流行性脑脊髓膜炎 流行性脑脊髓膜炎 化脓性脑膜炎亦称细菌性脑膜炎 是由各种化脓菌引起的以脑膜炎症为 主的中枢神经系统感染性疾病 本节以流行性脑脊髓膜炎为例进行介绍 概述概述 流行性脑脊髓膜炎 流脑 是由脑膜炎奈瑟菌引起经呼吸道传播 的急性化脓性脑膜炎 其主要临床表现是突发高热 剧烈头痛 频繁呕是突发高热 剧烈头痛 频繁呕 吐 皮肤粘膜瘀点和脑膜刺激征吐 皮肤粘膜瘀点和脑膜刺激征 严重者可有败血症休克及脑实质损害 本病在小儿化脓性脑膜炎的发病率中居首位 病原学病原学 脑膜炎奈瑟菌 又称脑膜炎球菌 属奈瑟菌属 为革兰阴性双球菌 可自带菌者鼻咽部及病人血液 脑脊液 皮肤瘀点中发现 本菌为专性 需氧菌 裂解可释放内毒素 为其致病的重要因素 流行病学流行病学 1 传染源 带菌者和患者是本病的传染源 病人在潜伏期末期和急性期均有传 染性 但多不超过发病后 10 天 2 传播途径 经呼吸道传播 病原菌主要是通过咳嗽 喷嚏等经飞沫直接从空气 中传播 3 易感性 人群普遍易感 隐性感染率高隐性感染率高 儿童发病率高 以 5 5 岁以下儿童尤岁以下儿童尤 其是其是 6 6 个月到个月到 2 2 岁岁的婴幼儿发病率最高 4 流行特征 本病全年均可发生 但有明显季节性 多发生在多发生在 1111 月至次年月至次年 5 5 月 月 3 3 月至月至 4 4 月为高峰 月为高峰 在流行年则发病人群可向高年龄组移动 临床表现临床表现 潜伏期为 1 10 天 一般为 2 3 天 一 普通型 一 普通型 最常见 1 前驱期 主要表现为上呼吸道感染症状 持续 1 2 天 2 败血症期败血症期 高热 寒战 体温迅速达 40 左右 伴明显毒血症症状 如头痛 全身不适 精神萎靡等 常有皮肤 眼结膜或软腭粘膜的瘀点 瘀斑 3 脑膜炎期脑膜炎期 主要是神经系统症状 剧烈头痛 频繁呕吐 呈喷射状 烦躁不安 可因神经根受刺激出现颈项强直 克氏征及布氏征阳性等脑 膜刺激征 重者可有谵妄 神智障碍及抽搐 通常在 2 5 天内进入恢复 期 4 恢复期 经治疗后 体温逐步下降 瘀点 瘀斑消失 症状逐渐好 转 一般 1 3 周内痊愈 二 暴发型 少数患者起病急骤 病势凶险 如不及时治疗可于 24 小时内危及生命 病死率高 三 轻型 病变轻微 临床表现不典型 可有轻微上感症状 皮 肤粘膜可有少数细小出血点 脑脊液多无明显变化 咽培养可有病原菌 四 慢性败血症型 罕见 实验室检查 一 血象 白细胞计数明显增高 多在白细胞计数明显增高 多在 20 1020 109 9 L L 以上 中性粒细以上 中性粒细 胞明显增高胞明显增高 二 脑脊液检查 压力 kPa 外 观 潘 氏 试 验 白细胞数 106 L 蛋白质 g L 糖 mmol L 氯化物 mmol L 其 他 正 常 0 69 1 96 新生 儿 0 29 0 78 清 0 10 小 婴儿 0 20 0 2 0 4 新 生儿 0 2 1 2 2 8 4 5 婴儿 3 9 5 0 117 127 婴儿 110 122 化 脓 性 升高 浑 浊 数百 数 万 多核 为主 明显增 加 减低 正常或减 低 涂 片 培 脑 膜 炎 养 可 发 现 致 病 菌 结 核 性 脑 膜 炎 升高 阻 塞时低 不 太 清 毛 玻 璃 样 数十 数 百 淋巴 为主 增高 阻塞时 明显增 高 降低降低 涂 片 或 培 养 可 见 抗 酸 杆 菌 病 毒 性 脑 正常或升 高 多 数 清 正常 数 百 淋巴 为主 正常或 稍增高 正常正常 膜 炎 脑 炎 真 菌 性 脑 膜 炎 高 不 太 清 数十 数 百 单核 为主 增高降低降低 墨 汁 涂 片 三 细菌学检查 1 涂片 皮肤瘀点处刺破取材 或取脑脊液涂片染色 2 细菌培养 四 血清免疫学检查 特异性抗原 抗体 五 RIA 法检测脑脊液 2 微球蛋白 PCR 等 诊断要点诊断要点 1 流行季节 多为冬春季 儿童多见 当地有本病发生及流行 2 临床表现 1 败血症表现 高热 寒战 严重毒血症表现 皮肤 粘膜瘀点 瘀斑 2 脑膜炎表现 颅高压表现 脑膜刺激征 重者休克 脑实质损 害表现 脑疝 3 实验室检查 血白细胞总数及中性粒细胞明显增多 脑脊液检查 化脓性改变 4 细菌学检查阳性即可确诊 鉴别诊断鉴别诊断 1 其他细菌引起的化脓性脑膜炎 常见的有 1 肺炎链球菌脑膜炎 成人多见 多继发于中耳炎 肺炎 颅脑 外伤及手术病人 易复发 2 流感嗜血杆菌脑膜炎 多见于婴幼儿 3 金黄色葡萄球菌脑膜炎 多继发于皮肤感染或败血症等 上述化脓性脑膜炎发病均无明显季节性 多散发而不引起流行 无皮肤粘膜淤点 淤斑 确诊则有赖于细菌学检查出不同病原菌 2 结核性脑膜炎 1 起病缓慢 病程较长 2 有低热 盗汗 消瘦等症状 起病 1 2 周后才出现神经系统 表现 皮肤粘膜无瘀点 瘀斑 3 多有结核病史或密切接触史 4 脑脊液检查颅压升高明显 脑脊液外观呈毛玻璃状 白细胞多 在 50 106 L 以下 以单核细胞增多为主 蛋白质增加 糖及氯化物减 低 5 脑脊液涂片抗酸染色可检出抗酸染色阳性杆菌 3 隐球菌性脑膜炎 1 起病缓慢 病程较长 2 有低热 头痛等症状 逐渐加重 头痛症状突出 有时非常剧 烈 皮肤粘膜无瘀点 瘀斑 3 多为免疫功能低下的患者 有些患者有鸽子接触史 4 脑脊液检查颅压升高更明显 脑脊液外观清亮或微浑 白细胞 多在 50 106 L 以下 以单核细胞增多为主 蛋白质增加 糖及氯化物 减低 5 脑脊液涂片墨汁染色检出新型隐球菌可确诊 进一步检查进一步检查 1 血常规 2 皮肤瘀点 瘀斑刺破涂片 脑脊液涂片 3 皮肤瘀点 瘀斑刺破培养 脑脊液细菌培养 血培养 最好在 应用抗生素前 4 CSF 测压 常规 生化 病原学检查 包括革兰染色 抗酸染色 与墨汁染色 5 头颅 CT 或 MRI 检查 了解脑实质和脑室系统情况 有无脑水肿和 脑室扩张 注意 疑有颅高压的患者必须先做眼底检查 如有明显视乳头水肿 或有脑疝先兆者禁用腰穿 治疗原则治疗原则 1 一般治疗 隔离治疗 密切监护 2 病原治疗 尽早足量应用细菌敏感并能透过血脑屏障的抗菌药 物 3 对症治疗 题例题例 病例摘要 男性 12 岁 学生 因 3 天来高热 头痛伴呕吐于某年 12 月 25 日来诊 患者 3 天前无明显诱因突然高热达 39 以上 伴畏冷和寒战 同时 出现剧烈全头痛 多次喷射性呕吐 吐出食物和胆汁 其中不带血 无 上腹部不适 进食少 二便正常 既往无胃病和结核病史 无药物过敏史 所在学校有类似病人发生 查体 T 39 5 P 112 次 分 R 23 次 分 BP 120 80mmHg 急 性热病容 神志清楚 皮肤散在出血点 浅表淋巴结未触及 巩膜无黄 染 咽充血 扁桃体 颈有抵抗 心肺 腹平软 肝脾肋 下未触及 下肢不肿 Kernig 征 Brudzinski 征 Babinski 征 实验室检查 Hb 130g L WBC 15 4 109 L N 90 L 10 PLT 160 109 L 尿常规 粪便常规 分析步骤 1 诊断及诊断依据 初步诊断 流行性脑脊髓膜炎 普通型 其诊断依据是 1 12 岁男性儿童 急性病程 2 患者于冬季突发高热 寒战 剧烈头痛 喷射性呕吐 3 天 3 学校有类似病人 4 查体 T 39 5 P 112 次 分 急性热病容 皮肤散在出血点 颈 有抵抗 Kernig 征 Brudzinski 征 5 实验室检查 WBC 15 4 109 L N 90 2 鉴别诊断 1 其他细菌引起的化脓性脑膜炎 无明显季节性 在体内常有其 他部位感染 一般为散发 不引起流行 可将瘀点刺破取组织液涂片 脑脊液涂片或培养以进一步明确病原体而除外 2 结核性脑膜炎 呈亚急性起病 有结核病接触史或体内已有结 核 如肺结核 可查 CSF 常规 生化 抗酸染色以进一步除外 3 病毒性脑膜炎 起病稍缓 全身