金昌铁业(集团)有限责任公司东大山铁矿4.16事故调查报告

金昌铁业金昌铁业 集团集团 有限责任公司东大有限责任公司东大 山铁矿山铁矿 4 164 16 事故调查报告事故调查报告 2015 年 4 月 16 日约 15 时 30 分左右 金昌铁业 集团 有限 责任公司东大山铁矿 1885 水平 5 川 1 分层发生一起片帮冒顶事 故 事故导致在此施工的金昌市鑫磊矿山采掘有限责任公司三队 作业人员杨发红受伤 在送往医院途中死亡 受市政府委托 市 安监局牵头 由市公安局 市总工会 永昌县安监局参加 并 邀请市检察院参加 成立 4 16 杨发红死亡事故调查组 事故调 查组依据 中华人民共和国安全生产法 和 生产安全事故报 告与调查处理条例 通过现场勘验和调查取证 形成事故调 查报告 现将有关情况报告如下 一 事故相关单位基本情况 一 金昌市鑫磊矿山采掘有限责任公司 成立于 2012 年 单位性质为有限责任公司 经济类型为私有企业 持有企业法 人营业执照 证号 620321200005527 发证机关 永昌县工商 行政管理局 持有 矿山工程施工承包三级 土石方工程专业 承包三级资质证书 证号 a30740620321001 发证机关 金 昌市住房和城乡建设局 持有 安全生产许可证 证号 甘 fm 安许字 2817 金昌市鑫磊矿山采掘有限责任公司成立了 以董事长叶燕发为主任的安全生产委员会 法定代表人持有有 效的 安全生产资格证书 配备了持有有效 安全资格证 的 专职安全管理人员 负责矿山施工作业的安全管理工作 现有 11 个采掘施工作业队 共有职工 230 人 二 金昌铁业 集团 有限责任公司 以下简称金铁集 团公司 始建于 1966 年 1969 年建成投产 经济类型为国有 企业 现为金昌市国资委控股 金昌市建设投资公司参股的国 有企业 持有企业法人营业执照 证号 620321000000811 1 1 发证机关 永昌县工商行政管理局 持有 采矿许可证 证号 c6200002011052120112442 发证机关 甘肃省国土资源 厅 持有 安全生产许可证 证号 甘 fm 安许字 0050 金铁集团公司法定代表人和主管安全生产管理人员均持有有效 的 安全生产资格证书 该公司现有炼铁厂 运检公司 东 大山铁矿 3 个主线生产单位 11 个职能管理部室 现有在岗职 工 986 人 各类专业技术人员 84 人 设立了安全环保部负责企 业内部及外来采掘施工企业的安全管理工作 自有矿源基地东 大山铁矿占地面积 41 03 万平方米 1965 水平以下保有地质储 量 1167 08 万吨 年采矿能力 50 万吨 二 事故经过 抢救过程和上报过程 一 事故发生经过 2015 年 4 月 16 日 8 时 金昌市鑫磊矿山采掘有限责任公 司三队凿岩工杨发红 侍明德按照队长邱军美的安排 来到东 大山铁矿 1885 水平 5 川 1 分层作业面 进行凿岩作业 他们先 对现场的顶板进行了检撬 确认安全后开始凿岩作业 由侍明 德负责凿岩 杨发红扶钻杆 约 9 时 10 左右 东大山铁矿现场 带班领导刘海洋和安全员武鸿伟巡检经过该地点 因进路有采 运机出矿 未进入该作业面 大约 11 时 鑫磊公司现场带班领 导卢立针和队长邱军美巡检至该处时 遇到准备返回地表吃饭 的杨发红和侍明德 卢立针询问了作业现场的安全情况并要求 作业人员注意顶板安全 做好检撬工作 12 时 30 分 杨发红 和侍明德回到 1885 水平 5 川 1 分层作业面继续进行凿岩作业 杨发红扶好钻杆后站在侍明德身后用脚踩住钻机气腿 约 15 时 30 分 现场顶板突然发生冒落 一块长 2 米 宽 1 6 米 厚 0 5 米 重约 4 3 吨的石块将站在侍明德身后的杨发红砸倒 侍明 德回头看时发现冒落的石块压在杨发红背部 只露出头部 当 时杨发红尚有意识 二 抢救过程 事故发生后 侍明德立即叫来两名出矿的同事进行抢救 因无法挪动压在杨发红身上的石块 侍明德返回主巷道随即打 电话 通知鑫磊公司带班领导卢立针和队长邱军美 约 20 分钟 后 卢立针和邱军美相继赶到现场组织抢救 由于压在杨发红 身上的石头过大 人力无法搬动 最终使用千斤顶将石头移开 把杨发红救出来 此时杨发红已昏迷 卢立针立即安排用木板 将杨发红送到洞口 安排值班车辆将杨发红送往金昌市第一人 民医院 后经医院确认已死亡 三 事故上报情况 杨发红死亡后 金铁集团公司和金昌市鑫磊矿山采掘有限 责任公司及时将事故情况电话上报金昌市安全生产监督管理局 金昌市安监局逐级上报了事故信息 三 事故发生时间 2015 年 4 月 16 日约 15 时 30 分 四 事故发生地点 金铁集团公司东大山铁矿 1885 水平 5 川 1 分层凿岩作业面 五 事故类别 冒顶片帮 六 事故伤亡人员情况 事故造成 1 人死亡 杨发红 男 身份证号 62232198204062436 33 岁 家庭住址 甘肃省古浪 县定宁镇丰光村五组 44 号 在鑫磊公司从事矿山凿岩工作 6 年 接受过三级安全教育 七 直接经济损失 100 万元 八 事故性质 一般生产安全责任事故 九 事故原因分析 一 直接原因 金昌市鑫磊矿山采掘有限责任公司三队员工杨发红 侍明 德安全意识淡薄 自我防范意识差 违反 金属非金属矿山作 业安全规程 二次作业前未对作业地点顶板进行检撬 现场 安全确认不够 是导致此次事故发生的直接原因 二 间接原因 1 金昌市鑫磊矿山采掘有限责任公司现场安全管理不到位 当天带班领导卢立针 三队队长邱军美未及时发现纠正作业人 员二次作业前未对现场顶板检撬违规行为 是导致此次事故发 生的主要原因 2 金铁集团公司东大山铁矿带班下井矿长和安全管理人员 对作业现场安全检查不到位 对现场作业人员违规行为未及时 发现纠正 是导致此次事故发生的重要原因 十 事故责任划分及处理建议 一 金昌市鑫磊矿山采掘有限责任公司三队凿岩工杨发 红 安全意识淡薄 自我防范意识差 违反 金属非金属矿山 作业安全规程 二次作业前未对作业地点顶板进行检撬 现 场安全确认不够 对此次事故负主要责任 鉴于杨发红已在事 故中死亡 建议不予责任追究 二 金昌市鑫磊矿山采掘有限责任公司三队凿岩工侍明 德 安全意识淡薄 自我防范意识差 违反 金属非金属矿山 作业安全规程 二次作业前未对作业地点顶板进行检撬 现 场安全确认不够 对此次事故负主要责任 建议金昌市鑫磊矿 山采掘有限责任公司依照企业相关规定予以责任追究 三 金昌市鑫磊矿山采掘有限责任公司三队队长邱军美 现场安全管理不到位 未及时发现纠正作业人员二次作业前未 对现场顶板检撬违规行为 对此次事故负重要责任 建议金昌 市鑫磊矿山采掘有限责任公司依照企业相关规定予以责任追究 四 金昌市鑫磊矿山采掘有限责任公司主管安全生产副 总经理卢立针 作为当天带班领导 未及时发现纠正作业人员 违规行为 未严格落实安全生产责任 对此次事故负主要领导 责任 建议依照 中华人民共和国安全生产法 第九十三条规 定 暂扣安全资格证书 由金昌市鑫磊矿山采掘有限责任公司 撤销其副总经理职务 并依照企业相关规定予以责任追究 五 金铁集团公司东大山铁矿安全员武鸿伟 对作业现 场安全检查不到位 对现场作业人员违规行为未及时发现纠正 对此次事故负重要责任 建议由金铁集团公司依照 安全生产 领域违法违纪行为政纪处分暂行规定 第十二条规定给予纪律 处分 六 金铁集团公司东大山铁矿矿长助理刘海洋 作为东 大山铁矿当天带班领导对作业现场安全检查不到位 对现场作 业人员违规行为未及时发现纠正 对此次事故负主要领导责任 建议由金铁集团公司依照 安全生产领域违法违纪行为政纪处 分暂行规定 第十二条规定给予纪律处分 七 金昌市鑫磊矿山采掘有限责任公司现场安全管理不 到位 对此次事故负主要责任 建议依照 中华人民共和国安 全生产法 第一百零九条第一款规定给予行政处罚 25 万元 八 金铁集团公司对东大山铁矿外包工程负主体责任 对作业现场安全检查不到位 对此次事故负管理责任 建议在 全市范围内通报批评 由金铁集团公司向市政府做出书面检查 十一 防范措施 一 金昌市鑫磊矿山采掘有限责任公司要按照 非煤矿 山外包工程安全管理暂行办法 严格落实安全生产直接责任 进一步强化作业现场的安全管理 严格执行 金属非金属矿山 作业安全规程 落实 三检三撬 制度 认真开展安全培训教 育 提高员工自我防范意识和安全操作技能 杜绝类似事故再 次发生 二 金铁集团公司要严格按照 非煤矿山外包工程安全 管理暂行办法 对外包工程安全生产工作落实主体责任 检 查 督促承包单位落实安全生产责任 认真履行矿长带班下井 职责 加强施工