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某化肥厂合成气车间某化肥厂合成气车间 12 3012 30 装置装置 超温爆炸超温爆炸 三小时没有监控温度表三小时没有监控温度表 装置超温爆炸装置超温爆炸 一 事故经过 2004 年 12 月 30 日 9 时左右 某化肥厂合成气车间气化工 段 1 3 气化炉炉温低 岗位操作工与氧压机岗位联系 要求 提高氧气压力 9 时 20 分 3 气化炉温度呈上升趋势 10 时最 低的一点温度达到 1386 超过了允许最高温度 11 时炉内三 点温度分别升至 1548 1566 1692 12 时炉内最高一点 温度达 1800 以上 该表最大量程为 1800 12 时 35 分左 右 班长发现 3 气化炉内温指示表高达 1800 正常指标为 1380 立即报告 并试图降温操作无效后 组织停车 14 时 20 分左右 正在停车过程中 2 水洗塔突然发生爆炸 将 正在现场作业的一名班长 一名分析技术员及一名劳务工崩伤 三人被送往医院 经抢救无效后死亡 另外二名在厂房内准备 作业的检修工人受重伤 一名在室外的员工被击成重伤 事故直 接经济损失 273 5 万元 二 事故原因 1 直接原因 紧急停车后 由于 2 水洗塔与系统相连的阀门没有关闭 1 水洗塔中的裂解气 一氧化碳 氢气 逐渐通过止逆阀倒入 2 水洗塔内 洗涤过程中由于蒸汽被冷凝 部分二氧化碳被水 吸收带走 导致 2 水洗塔内过剩氧 一氧化碳 氢气的浓度逐 渐提高 直至达到爆炸范围 氢气的最小点火能量极低 在较 高氧浓度和高压下发生爆炸 2 间接原因 1 气化炉当班操作工联系提氧后 没有随时监控温度表 对操作变化没有及时调整 导致运行失控 系统过氧 3 气化 炉严重超温 这是导致事故发生的主要原因 2 超温后 在停车处理过程中判断不清 指挥失误 对 超温可能带来的严重后果认识不清 没有提出超温后在生产上 应采取的措施 没有关闭与水洗塔相连的关键阀门 没有对系 统采取必要的置换措施 这是造成爆炸事故的一个重要原因 3 岗位班长疏于管理 在 3 气化炉超温的 3 个小时里 没有查看工艺控制指标的运行情况 也没有对记录的准确性进 行检查 没有及时发现 3 气化炉超温的严重问题 这也是导致 该起事故的一个原因 三 防范措施 1 全面加强对员工技术业务和操作技能的培训 在应知应 会上下功夫 使员工能够正确果断处理突发异常情况 2 修订 完善 气化岗位操作法 健全 补充气化炉在 异常情况下的操作和处理手段及紧急停车处理方案 3 进一步完善安全监控措施 对重要的控制仪表采用声光 报警设施或仪表控制联锁系统 终洗塔增设事故放空设施 4 强化操作纪律和劳动纪律管理 严格检查和考核制度 对违章违纪人员严肃处罚 合理安排岗位定员 保证关键生产 岗位不缺员 5 深入开展事故反思活动 开
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