主动脉夹层鉴别诊断最新

精品文档 1欢迎下载 主动脉夹层主动脉夹层 主动脉夹层主动脉夹层 aortic aortic dissection dissection 是指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进 人主动脉中膜 并沿主动脉长轴方向扩展 造成主动脉真假两腔分离的一种病 理改变 因通常呈继发瘤样改变 故将其称为主动脉夹层动脉瘤 美国本病年 发病率为 25 30 100 万 国内无详细统计资料 但临床上近年来病例数有明 显增加趋势 临床特点为急性起病 突发剧烈疼痛 休克和血肿压迫相应的主 动脉分支血管时出现的脏器缺血症状 发病率与年龄呈正相关 50 70 岁为 高发年龄 男性较女性高发 主动脉夹层是心血管疾病的灾难性危重急症 如 不及时诊治 48 小时内死亡率可高达 50 主要致死原因为主动脉夹层动脉瘤 破裂至胸 腹腔或者心包腔 进行性纵隔 腹膜后出血 以及急性心力衰竭或 者肾衰竭等 病因 病理与发病机制病因 病理与发病机制 本病的基础病理变化是遗传或代谢性异常导致主动脉中层囊样退行性变 部分患者为伴有结缔组织异常的遗传性先天性心血管病 但大多数患者基本病 因并不清楚 研究资料认为囊性中层退行性变是结缔组织的遗传性缺损 使弹 性硬蛋白 elasticin 在主动脉壁沉积进而使主动脉僵硬扩张 致中层弹力纤维 断裂 平滑肌局灶性丧失和中层空泡变性并充满勃液样物质 基质金属蛋白酶 matrix metalloproteinases MMPs 活性增高 从而降解主动脉壁的结构蛋白 可能也是发病机制之一 主动脉夹层动脉瘤绝大多数是由于主动脉内膜撕裂后血流进人中层 部分 患者是由于中层滋养动脉破裂产生血肿后压力过高撕裂内膜所致 内膜裂口多 发生于主动脉应力最强的部位 组织学可见主动脉中膜退行性改变 弹力纤维 减少 断裂和平滑肌细胞减少等变化 慢性期可见纤维样改变 高血压 动脉粥样硬化和增龄为主动脉夹层的重要易患因素 约 3 4 的主 精品文档 2欢迎下载 动脉夹层患者有高血压 先天性因素包括 Marfan 综合征 Ehlers Danlos 综合 征 家族性胸主动脉瘤 二叶主动脉瓣疾病等 此外 医源性损伤如安置主动 脉内球囊泵 主动脉内造影剂注射误伤内膜等也可导致本病 分型分型 最常用的分型或分类系统为 De Bakey 分型 根据夹层的起源及受累的部 位分为三型 如图 I 型 夹层起源于升主动脉 扩展超过主动脉弓到降主动脉 甚至腹主动脉 此型最多见 II 型 夹层起源并局限于升主动脉 III 型 病变起源于降主动脉左锁骨下动脉开口远端 并向远端扩展 可直 至腹主动脉 Stanford 分型将主动脉夹层动脉瘤又分为 A B 两型 无论夹层起源于哪 一部位 只要累及升主动脉者称为 A 型 相当于 De Bakey I 型和 II 型 夹层 起源于胸降主动脉且未累及升主动脉者称为 B 型 相当于 De Bakey III 型 精品文档 3欢迎下载 临床表现临床表现 起病 2 周内为急性期 2 周 2 个月为亚急性期 超过 2 个月者则为慢性 期 体格检查偶然发现的无症状的患者常为慢性期主动脉夹层 本病临床表现取决于主动脉夹层动脉瘤的部位 范围和程度 主动脉分支 受累情况 有无主动脉瓣关闭不全以及向外破溃等并发症 一一 疼痛疼痛 疼痛是本病最主要和常见的表现 约 90 患者以突发前胸或胸背部持续性 撕裂样或刀割样剧痛引起 疼痛可放射到肩背部 尤其可沿肩押间区向胸 腹 部以及下肢等处放射 疼痛部位与病变位置有关 值得引起临床注意的是 发 生夹层动脉瘤而无疼痛的病例 例如 Marfan 综合征 激素治疗者以及其他极少 数病例 二二 血压变化血压变化 95 以上患者合并高血压 两上肢或上下肢血压相差较大 如果出现心脏压 塞 血胸或冠状动脉供血受阻引起心肌梗死 则可能出现低血压 严重的休克 仅见于夹层瘤破人胸膜腔大量内出血时 三三 心血管系统心血管系统 1 1 主动脉瓣关闭不全和心力衰竭主动脉瓣关闭不全和心力衰竭 约半数 I 型及 II 型主动脉夹层患者出 现主动脉瓣关闭不全 主要是由于夹层使瓣环扩张 瓣叶下移 瓣叶或瓣环撕 脱引起 心前区可闻典型叹气样舒张期杂音且可发生充血性心衰 在心衰严重 或心动过速时杂音可不明显 2 2 心肌梗死心肌梗死 当少数近端夹层的内膜破裂下垂物遮盖冠状窦口可致急性心 肌梗死 多数影响右冠状动脉窦 因此多见下壁心肌梗死 该情况下严禁溶栓和 抗凝治疗 否则会引发大出血 死亡率可高达 71 应充分提高警惕 严格鉴 别 精品文档 4欢迎下载 3 3 心脏压塞心脏压塞 四四 脏器或者肢体缺血脏器或者肢体缺血 1 1 神经系统缺血症状神经系统缺血症状 为夹层累及颈动脉 无名动脉造成动脉缺血所致 患者可有头晕 一过性晕厥 精神失常 甚至发生缺血性脑卒中 夹层压迫颈 交感神经节常出现 Homer 综合征 压迫左侧喉返神经出现声音嘶哑 若向下延 伸至第 2 腰椎水平 可累及脊髓前动脉 出现截瘫 大小便失禁等 2 2 四肢缺血症状四肢缺血症状 累及腹主动脉或骼动脉可表现为急性下肢缺血 体检常 发现脉搏减弱 消失 肢体发凉和发给等表现 严重时可导致死亡 3 3 内脏缺血内脏缺血 肾动脉供血受累时 可出现血尿 少尿以及其他肾功能损害 症状 肠系膜上动脉受累可引起肠坏死 黄疽及血清氨基转移酶升高则是肝动 脉闭塞缺血的表现 五五 夹层动脉瘤破裂夹层动脉瘤破裂 主动脉夹层动脉瘤可破人左侧胸膜腔引起胸腔积液 也可破人食管 气管内 或腹腔 出现休克以及呕血 咯血等症状及相应体征 辅助检查辅助检查 一一 X X 线胸部平片与心电图线胸部平片与心电图 一般均无特异性诊断价值 胸片可有主动脉增宽 除在很少数急性心包积血 时可有急性心包炎改变 或累及冠状动脉时可出现下壁心肌梗死的心电图改变 外 一般无特异性 ST T 改变 故急性胸痛患者的心电图常作为与急性心肌梗死 鉴别的重要手段 二二 超声心动图超声心动图 可识别真 假腔或查获主动脉的内膜裂口下垂物 其优点是可在床旁检查 敏感性为 59 85 特异性为 63 96 经食管超声心动图检测更具优势 精品文档 5欢迎下载 敏感性可达 98 99 特异性为 94 97 但对局限于升主动脉远端和主 动脉弓部的病变因受主气道内空气的影响 超声探测可能漏诊 三三 CT CT 血管造影及磁共振血管造影血管造影及磁共振血管造影 均有很高的诊断价值 其敏感性与特异性可达 98 左右 四 数字减影血管造影 四 数字减影血管造影 DSA DSA 对 III 型主动脉夹层的诊断价值可与主动脉造影媲美 而对 I II 型的分 辨力较差 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 根据急起胸背部撕裂样剧痛 伴有虚脱表现但血压下降不明显甚至增高 脉搏速弱甚至消失或两侧肢体动脉血压明显不等 突然出现主动脉瓣关闭 不全或心脏压塞体征 急腹症或神经系统障碍 肾功能急剧减退伴血管阻 塞现象等临床表现 即应考虑主动脉夹层的诊断 随即运用超声 CT MRI 等诊断手段进行诊断并予以快速处理 以降低死亡率 由于本病的急性胸痛为首要症状 鉴别诊断主要考虑急性心肌梗死和 急性肺栓塞 此外 因可产生多系统血管的压迫 导致组织缺血或夹层破 人某些器官 引发多种症状 因而从病史 体检的全面分析 注意与各相 关系统类似表现的疾病进行鉴别显得格外重要 例如其他原因引起的主动 脉瓣关闭不全及充血性心衰 脑血管意外 急腹症和肾功能不全等 治疗治疗 本病系危重急诊 死亡率高 如不处理约 3 猝死 两天内死亡约占 37 50 甚至 72 一周内 60 70 甚至 91 死亡 III 型较 I II 型预后 好 一一 即刻处理即刻处理 精品文档 6欢迎下载 严密监测血流动力学指标 包括血压 心率 心律及出人液量平衡 凡 有心衰或低血压者还应监测中心静脉压 肺毛细血管楔压和心排血量 绝对卧床休息 强效镇静与镇痛 必要时静脉注射较大剂量吗啡或冬 眠治疗 二二 随后的治疗决策应按以下原则随后的治疗决策应按以下原则 1 急性期患者无论是否采取介人或手术治疗均应首先给予强化的内科药 物治疗 2 升主动脉夹层特别是波及主动脉瓣或心包内有渗液者宜急诊外科手 术 3 降主动脉夹层急性期病情进展迅速 病变局部血管直径 5cm 或有血 管并发症者应争取介人治疗置入支架 动脉腔内隔绝术 夹层范围不大无 特殊血管并发症时 可试行内科药物保守治疗 若一周不缓解或发生特殊 并发症 如血压控制不佳 疼痛顽固 夹层扩展或破裂 出现神经系统损 害或证明有隔下大动脉分支受累等 应立即行介人或手术治疗 三三 药物治疗药物治疗 1 1 降压降压 迅速将收缩压降至 100 120mmHg 13 3 16kPa 或更 低 可静滴硝普钠 2 2 受体拮抗剂受体拮抗剂 减慢心率至 60 70 次 分及降低左心室张力和 收缩力 以防止夹层进一步扩展 受体拮抗剂经静脉给药作用更快 四四 介入治疗介入治疗 继 1994 年国外首次报告以后 1998 年开始国内各大医院陆续开展 导管介人术治疗主动脉夹层 在主动脉内置人带膜支架 压闭撕裂口 扩 大真腔 目前 此项措施已成为治疗大多数降主动脉夹层的优选方案 不 仅疗效明显优于传统的内科保守治疗和外科手术治疗 且避免了外科手术 的风险 术后并发症大大减少 总体死亡率也显著降低 精品文档 7欢迎下载 五五 外科手术治疗外科手术治疗 修补撕裂口 排空假腔或人工血管移植术 手术死亡率及术后并发 症发生率均很高 仅适用于升主动脉夹层及少数降主动脉夹层有严重并发 症者 急性主动脉夹层动脉瘤诊治处置流程急性主动脉夹层动脉瘤诊治处置流程 患者诉突发撕裂样或刀割样剧烈胸痛和 或 背痛 腰腹痛 血压高 或体检发现 可疑主动脉夹层患者 心电图 胸片及血 常规检查 排除急性心肌梗死 及急性胰腺炎可能 1 平车推入抢救室或监护室 请相关科室会诊 2 监测维持生命征 评估患者意识状况 3 吸氧 建立静脉通道 选择上肢粗大静脉 4 心电监护 5 测量患者四肢血压及动脉搏动情况 病房处理情况 1 吸氧 2 降压 控制心率 血压控制 在 100 120mmhg 60 70mmhg 心 率控制在 60 80 次 min 3 镇痛 可应用哌替啶 50 100mg 肌肉注射 吗啡 5 10mg 皮下注射等镇痛处理 积极与病人沟通 使病人生理 心理处于最佳状态 配合抢救 及护理 密切观察患者疼痛性质 部位 程度缓解或加重情况 生命体征平稳后 立即行超 声 CT MRA 主动脉造影等 以期明确诊断 检查结果确诊主动脉夹层动脉 瘤 并确定主动脉夹层动脉瘤 类型 请示外科部或医务处 向患者及家属报病危 讲明病情 使患者及家属理解 并积极配合抢 救治疗工作 A 型主动脉夹层动脉瘤患者 向患 者及其家属讲明病情危重 建议转 上级医院治疗 B 型主动脉夹层动脉瘤患者 向 患者及家属讲明病情危重 请 相关科室会诊进行处理或转科 处理 精品文档 8欢迎下载 急诊初步检查和治疗急诊初步检查和治疗 一 检查 一 检查 急诊心电图可鉴别 AD 和心肌梗死 但在 AD 累及冠状动脉开口时可同时存 在心肌梗死 约 20 的急性 A 型 AD 心电图检查可出现心肌缺血或心肌梗死的表 现 此类病人不宜行溶栓治疗 60 以上的 AD 病人胸部 X 线平片可发现主动脉 影增宽 急诊 CT 扫描可发现主动脉双管征 二 治疗 二 治疗 对血流动力学稳定的急性 AD 病人 急诊的初步治疗措施主要是控制疼痛和血压 常用硫酸吗啡止痛 理想的控制性降压是将血压控制在 120 70 mmHg 1 受体阻滞剂最常用 可减弱左室收缩力 降低心率 减轻血流对动脉壁的冲击 2 血压控制不理想可加用血管扩张剂 最常用的是硝普钠 但单用硝普钠会增强左 室收缩力 因此最好和 受体阻滞剂合并使用 对于血流动力学不稳定的病人应急诊气管插管 机械通气 立即行经食管超声检查 如果 精品文档 9欢迎下载 发现有心包填塞应急诊开胸手术 如发现进行性增大并不断外渗的 B 型 AD 可急诊行腔内 隔绝术 确定性诊断步骤确定性诊断步骤 要确定是否有 AD 典型的 AD 容易明确诊断 但应该注意和动脉粥样硬化性主动脉瘤 鉴别 确定 AD 的病因 分型 分区 分类和分期 这些结果是决定其治疗策略的重要依据 在获得完整的病史和 CTA 或 MRA 等影像学资料后应尽快作出综合判断 其中确定 AD 裂口的 位置和数量是其手术治疗的主要基础 鉴别夹层的真假腔 夹层真假腔的鉴别是腔内隔绝术治疗成功的关键 但有时鉴别比较困 难 应根据多种影像学检查的发现综合判断 确定有无 AD 外渗和破裂预兆 夹层外渗导致的心包腔积液是急性 AD 病人死亡的主要 原因之一 MRA 和 CTA 检查中经常能发现纵隔和胸膜腔积液 夹层进行性外渗常常是其破 裂的预兆 也是急诊行手术或腔内隔绝术的主要指征 确定有无主动脉瓣返流及心肌缺血 脉压差增大和心脏舒张期杂音常提示主动脉瓣返 流 彩超可确定诊断 如彩超发现主动脉返流应同时测量返流量和主动脉瓣环直径 以作 为判断有无手术指征的依据 AD 累及冠状动脉开口时可导致心肌缺血 但需要排除并存的 精品文档 10欢迎下载 冠脉疾病 TEE 可发现冠状动脉的开口是否被夹层遮蔽 DSA 冠脉造影仍然是金标准 确定有无主动脉分支动脉受累 主动脉分支动脉受累可导致受累靶器官缺血的各种临 床症状 同时主动脉的重要分支动脉受累导致的脏器急性缺血也是 AD 急诊手术的指征之一 无名干或颈总动脉受累可导致脑梗死 肾动脉受累可导致肾梗死或肾缺血性高血压 髂动 脉受累可导致急性下肢缺血 肋间动脉受累可导致截瘫 影像学检查影像学检查 一 主动脉 一 主动脉 DuplexDuplex 彩超彩超 包括经胸主动脉彩超 TTE 和 TEE 其优点是可在床边无创进行 无需造影剂 可定 位内膜裂口 显示真 假腔的状态及血流情况 并可显示并发的主动脉瓣关闭不全 心包 积液及主动脉弓分支动脉的阻塞 对于 A 型 AD TTE 的敏感性为 70 100 特异性可达 80 90 而 TEE 的敏感性和特异 性均可达到 95 以上 对 B 型 AD 超声诊断的准确性只有 70 左右 尤其在并存慢性阻塞性肺疾患 肥胖等 情况下 其诊断的准确性更低 TEE 的缺点是可能引起干呕 心动过速 高血压等 有时需要麻醉 二 主动脉 二 主动脉 CTACTA CTA 断层扫描可观察到夹层隔膜将主动脉分割为真假两腔 CTA 的各种等重建图像可 提供主动脉全程的二维和三维图像 是目前最常用的术前影像学评估方法 其敏感性达 90 以 上 其特异性接近 100 其主要缺点是造影剂产生的副作用和主动脉搏动产生的伪影干扰 精品文档 11欢迎下载 三 主动脉 三 主动脉 MRAMRA MRA 无创 可从任意角度显示 AD 真 假腔和累及范围 其诊断 AD 的准确性和特异性 均接近 100 有替代动脉造影成为 AD 诊断金标准的趋势 其缺点是扫描时间较长 用于 循环状态不稳定的急诊病人有一定限制 另外 磁场周围有磁性金属时干扰成像 因而不 适用于体内有金属植入物的病人 四 主动脉数字减影血管造影术 四 主动脉数字减影血管造影术 DSADSA 主动脉数字减影血管造影术是 金标准 常在腔内隔绝术中 应用 采用经动脉穿刺 将造影导管送至升主动脉或弓部 以 20 25 ml s 的速度注射造影剂 40 50 ml 以正 斜位片全面评估 AD 裂口的数量 分布 大小及与重要分支动脉的关系 结合术前 MRA 和 或 CTA 精确评估瘤颈的口径 长度及扭曲度等 以最终选定腔内移植物和确定隔 绝方案 有时经股动脉插管不易进入夹层真腔 导致造影困难 此时可改用经肱动脉插管造 影 新一代三维 DSA 造影 对准确判断夹层裂口的大小和位置有其他各项检查难 以企及的 效果 DSA 的缺点是其有创操作及应用造影 剂均有导致并发症的可能 五 血管腔内超声 五 血管腔内超声 血管腔内超声可清楚