不良事件分析鱼骨图

护理安全护理安全 警钟长鸣警钟长鸣 护理不良事件案例分析护理不良事件案例分析 内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析 不良事件内容 患者姓名 M 年龄岁 性别 男性科室 内一科 床号 38 床 病案号 205376 2018 年 3 月 8 日患者当日 急查血型为 AB 型 17 00 护士 A 为 38 床患者 B 抽取交叉 配血标本时 未进行输血三查十对 直接将 43 床患者 C 住院 号为 205195 B 型 的血液抽至 38 床 B 的试管内 并自 行将标本送至检验科 19 00 检验科值班人员李莫配血时发现 血型为 B 型 与患者血型不符 即由检验科李莫电话通知内 一科 19 05 由内一科夜班值班护士 D 再次为患者采集交叉 配血 交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析 管理因素管理因素 护理风险教护理风险教 育不够到位育不够到位 其他因素其他因素 认知因素认知因素 行为因素行为因素 违反操作流程违反操作流程 护士对检验项目护士对检验项目 和采血管不够熟和采血管不够熟 悉悉 护士思想不重视 工作护士思想不重视 工作 责任心不强 责任心不强 采血时未执行三查十对采血时未执行三查十对 未执行双人核未执行双人核 对对 护士长监督不到位护士长监督不到位 缺乏安全意识缺乏安全意识 采血 标本采集方采血 标本采集方 面知识培训不够面知识培训不够 上班时思想不集上班时思想不集 中中 工作时间短工作经验工作时间短工作经验 欠缺欠缺 交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施 交交 叉叉 配配 血血 标标 本本 采采 集集 错错 误误 交交 叉叉 配配 血血 标标 本本 采采 集集 错错 误误 管理因素管理因素 对重点人群 护士对重点人群 护士 长跟班检查工作落长跟班检查工作落 实情况实情况 加强护理安加强护理安 全教育全教育 认知因素认知因素 通过案例分析通过案例分析 讲解相关知识 讲解相关知识 提高认识提高认识 认识到护理工作安全的认识到护理工作安全的 核心是落实核心制度核心是落实核心制度 其他因素其他因素 行为因素行为因素 科室加强核心制度培训 科室加强核心制度培训 并将核心制度落到实处并将核心制度落到实处 遵守操作流程遵守操作流程 上班时保持良好上班时保持良好 的精神状态 全的精神状态 全 身心投入到工作身心投入到工作 中中 执行双人核对执行双人核对 输血三查十对制度输血三查十对制度 落实到位落实到位 护士长加强监管护士长加强监管 采血管标识错误 PDCA 循环分析 采集标本错误采集标本错误 目目 标标 P 计划计划D 实施实施C 检查检查A 处理处理S 标准化 标准化 采 集 标 本 错 误 发 生 率 为 0 1 护士静脉采血操 作合格率 100 2 严格执行查对 制度和标本采集 静脉采血操作流程 3 严格执行核对流 程 必须做到双人 核查 4 提高护士对标本 采集的重视度 加 强工作责任心 1 护士长带领病区护士学习并考核查 对制度 标本采集 静脉采血技术操 作 2 严格按照查对制度和标本采集流程 来正确采集标本 3 严格执行标本采集操作规程和双人 核查正确采集标本 4 组织全科护士学习标本采集相关知 识 1 护士长或质控小组检查查 对制度 标本采集操作流程 2 护士长检查病人标本采集 情况 3 护士长检查标本采集流程 是否规范 4 护士长不定期抽查标本采 集 静脉采血操作流程 查 对制度执行情况 护士长定期组织全科 护理