休克的病情观察与护理

1 31 休克的病情观察与护理休克的病情观察与护理 休克是因出血 严重创伤 感染 过敏 心脏病患等原因引起急性循环功 能不全 组织和器官氧合和血液灌注不足 微循环淤滞 普遍性细胞缺氧而使 重要器官受损 出现一系列全身反应的病理综合征 休克的病因与分类休克的病因与分类 一 病因 1 血容量不足 出血 失水 失血浆等原因 血容量突然减少 2 创伤 N 源性休克 因撕裂伤等引起肌肉 内脏 中枢神经系 统损伤 此外骨折 手术可引起创伤性休克 3 感染 中毒性休克 细胞 真菌 病毒等 4 过敏 如青霉素过敏 BP 喉头水肿 呼吸困难 死亡 5 心源性因素 心梗 心包填塞 心肌炎 严重心率失常等 6 神经源性因素 剧痛 脑脊髓创伤 麻醉意外等 反射性血管扩张 血量 二 分类 1 按病因分类同上 2 按病理生理分类 低血容量 心源性 阻塞性 血流分布性等 休克的病理生理休克的病理生理 低血容量休克的代偿期 全身血容量减少 回心血量减少 中 心静脉压 心率 周围血管阻力增变 组织灌注减少 交感神经兴奋 肾上腺素引起血管平滑肌收缩 使血液流入大脑 心脏 休克时大脑血 流量占排量的 80 低血容量性休克的失代偿期 低血容量未得到纠正 组织灌注 进一步减少 缺 O2 更为严重 微循环衰竭 弥散性血管内凝血 DIC 多脏器衰竭 弥散性血管内凝血 是指因某些改病因素刺激引起血管 主要在微循环 内血液的广泛凝结 形成弥漫性小血栓 伴有凝血因子和血小板消耗 微循环 堵塞 继发性纤维旦白溶解 继而出现广泛性微循环障碍及多发性脏器损害等 的综合病征 休克的病情判断休克的病情判断 根据病因 结合临床表现 一般即可作出休克的判断 但护理的关键在于 通过严密细致的观察 及早发现休克的前期表现 为休克的早期诊治争得有利 时机 应做好病情的动态观察 临床观察重要内容有 1 神态表情状态 不安 忧虑 躁动抑郁 2 皮肤 温度 湿度 冷热 充实度 3 黏膜 颜色 潮湿度 4 甲床 颜色 毛细血管再充盈情况 5 周围静脉 塌陷或充盈 6 颈静脉 塌陷或充盈 2 32 7 脉搏 脉率 律 充盈度 8 呼吸 次数与异常呼吸深度 9 尿量 每小时记录尿量 测 PH 比重 尿糖等 通过严密观察 发现病情变化线索 利于病情判断 如 四肢湿冷是周围阻 力改变的线索 中心 V 压是血容量和心功能的线索 脉压是心输出量的线索 尿量是内脏灌注的线索 血液流动学监测血液流动学监测 1 中心静脉压 CVP 可反映相对血容量及右心功能 监测 CVP 其 动态变化可作为判断 观察 治疗休克的一项指标 正常值 0 5 1KPA 5 10CMH20 与 A 压结合 CVP BP 原因 处理原则 低 低 血容量不足 充分补液 低 正常 心收缩良好 血容量不足 适当补液 改善心功 能 高 低 心功能不全或血容量相对过多 强心剂 纠正酸中毒 扩 张血管 高 正常 容量血管过度收缩 肺循环阻力 扩张血管 正常 低 新功能不全血容量不足 补液试验 2 肺 A 压 PAWP 反映心房平均压 与左心室舒张未期压密切相 关 3 心排血量 4 心脏指数 5 休克指数 病情判断病情判断 一 早期休克 微血管痉挛期 手苍白 皮厥冷 口唇四肢发绀 神清 轻度兴奋 烦躁不安 血压正常 P 快 弱 脉压差小 呼吸深而快 尿量少 二 严重休克 微血管扩张期 全身皮肤淡红 湿润 四肢温 烦躁 不安 神志有些不清 体温增高或正常 三 顽固性休克 微循环衰竭期 全身皮肤 黏膜紫绀 紫斑 四 肢厥冷 冷汗淋滴 昏迷 T 不升 无尿 四 休克程度的估计 轻 中 重度 休克的救治与护理休克的救治与护理 一 紧急处理 一 处理休克的基本要求 1 全面检查 2 保持呼吸道通畅 3 测量中心静脉压 4 保持有效血容量 5 记录每小时尿量 6 血容量治疗无效时 用血管扩张药降低周围阻力 3 33 7 BP 中心静脉压 应使用强心药 8 一般不采用收缩血管药物 二 补液问题 病人实际情况 生命体征改变 组织灌注情况与每小时 尿量来决定 1 补液量与中心静脉压 2 扩容剂应用 低右有短时间高渗透作用 能迅速推动占体重 15 的细胞 外液进入血管内 静滴 500ml 提高血浓量 1200ml 明显改善 BP 和尿量改善 血液粘稠度 用药 6h 从尿中排出 同时改善了肾脏血液循环预防急性肾衰 用 量 15ML KG 要做皮试 有过敏报道 三 纠正酸碱平衡紊乱 碳酸氢钠主要是恢复有效循环血量 一般补液 纠正后无需再输注 首次半小时 1h 滴入 100 200ml 过多过快 低血钙 四 应用血管活性药物 多巴胺 去甲肾 酚妥拉明 阿托品等 五 改善呼吸的措施 呼吸道通畅 辅助呼吸 限制液体的熟入 利 尿等 使用抗生素 防肺内感染 肺功能进一步下降 六 急性肾衰防治 补足容量 BP 恢复正常仍少尿 肾衰 给予利尿剂 白蛋白 速尿等 七 休克患者肾上腺素皮质激素的应用 出血或感染性 激素 降低死 亡率 地米 氢考 八 DIC 治疗基础疾病 抗凝药物应用 加强综合性治疗措施 九 抗生素的应用 抵抗力 少尿时剂量应减少 防积蓄中毒 十 纳洛酮的应用 升高血压 推广使用 二 护理重点 1 严重休克应安置 ICU 监护室 室温 22 28 度 温度 70 保持通风 空气良好 2 注意保温 高热者降温 以物理降温为好 应药物降温 出汗 加重休 克 3 保持安静 防止意外损伤 有意识改变 因固定肢体 加床档防坠床等 4 严密监测 BP 等生命体征 BP 是反映休克程度的一项重要指标 休克 早期 BP 不降反而上升 不可用利血平否则造成严重后果 5 在血容量补足基础上尽早采用血管活性药物 改善微循环 改善脉压 观尿量 BP 6 严密监测 BP 心电 R 尿量 尿比重 酸碱度