糖尿病大病历

淮北矿业集团职业病防治院 内科入院记录内科入院记录 一一 1 10 姓 名闫俭性别 男年龄 47 岁 科别 肺灌洗科病区 肺灌洗床号 12住院号 16008315 民 族汉族婚否 已婚 职业 掘进工人住址 皖淮北杨庄矿七村 1 栋 301 号 出生地淮北入院日期2016 10 10 8 30记录日期 2016 10 10 11 30病史陈述者本人 可靠 主主 诉 诉 反复烦渴 多尿 1 年再发 1 周 现病史现病史 患者近年 1 年来无明显诱因下反复出现烦渴 多尿 诊断为 2 型糖尿病 一直口服降糖药二甲双胍和达 美康治疗 饮食控制不佳 血糖控制不理想 1 周前因劳累后再次出现烦渴 多尿 为求进一步诊治来我 院 门诊拟 糖尿病 收住 病程中无胸闷心悸 无心前区不适 无夜间阵发性呼吸困难 无双下肢浮 肿 无明显活动受限 无意识一过性障碍 无恶心呕吐 无视物模糊 精神 饮食 睡眠可 大便正常 既往史既往史 平素健康状况 良好 疾病史 无 传染病史 无 预防接种史 不详 预防接种药品无 手术外伤史 手术 无手术名称及时间 外伤 无外伤情况及时间 输血史 无 输血反应 无 药物过敏史 无 过敏药物名称 个人史个人史 经常居留地淮北寄生虫疫水接触史否认 吸烟史 是平均 6支 日 时间 20年戒烟 无 时 间 饮酒史 否 平均 克 两 日时间 年戒酒 无 时 间 其他无 婚育史婚育史 结婚年龄25岁妊娠 次 足月产 次流产 次早产 次 配偶健康状况 良好 其他 淮北矿业集团职业病防治院 内科入院记录内科入院记录 一一 2 10 月经史月经史 初潮年龄 岁经期 天周期 天末次月经 年 月 日 绝经时间 年 月 日其他 淮北矿业集团职业病防治院 内科入院记录内科入院记录 二二 3 10 姓 名闫俭科 别肺灌洗科病 区肺灌洗科 床 号12住院号 16008315 家庭史 否认家族性遗传性疾病史 体 格 检 查 T 36 2 P84次 分R 20次 分 BP 134 93mmHg 一般情况一般情况 发 育 正常营 养 良好 面 容 无病容 表 情 自如体 位 自动体位 神 志 清楚 配合检查 合作 其 他 皮肤粘膜 皮肤粘膜 色 泽 正常 皮 疹 无 毛发分布 正常 皮肤湿度 正常 皮肤弹性 正常 水 肿 无 肝 掌 无蜘蛛痣 无 其 他 淋巴结 淋巴结 浅表淋巴结肿大 无 头头 部 部 头颅大小 正常畸 型 无 其 他 眼 眼 睑 正常结 膜 正常 巩膜黄染 无 角 膜 正常 瞳 孔 等圆等大不 等 左3mm右3mm 瞳孔对光反射 正常 其 他 耳 耳 廓 正常 外耳道异常分泌物 无性质 乳突压痛 无听力障碍 无 其 他 鼻 鼻翼扇动 无 异常分泌物 无 鼻窦压痛 无 口 腔 唇 正常粘 膜 正常 舌 正常 齿 正常 扁桃体 正常咽 正常 淮北矿业集团职业病防治院 内科入院记录内科入院记录 二二 4 10 其 他 淮北矿业集团职业病防治院 内科入院记录内科入院记录 三三 5 10 姓名 闫俭科别 肺灌洗科病区 肺灌洗科床号 12住院号16008315 颈颈 部 部 颈项强直 无颈静脉 正常 肝颈静脉回流征 阴性气 管 居中 甲状腺 正常 胸胸 部 部 胸 廓 正常 胸骨压痛 无乳 房 正常 其他 肺 视 诊 呼吸运动 正常 触 诊 语颤 正常胸膜摩擦感 无 叩 诊 正常清音 听 诊 呼吸音 正常 啰 音 无 语音传导 正常 胸膜摩擦音 无 其 他 心 视 诊 心尖搏动 正常剑尖下搏动 无 心尖搏动位置 正常 触 诊 心尖搏动 正常 震 颤 无 叩 诊 心脏相对浊音界 正常 右 cm 肋间左 cm 2 5II2 5 3 5III3 5 IV5 5 V7 5 前正中线距左锁骨中 线 8 0cm 听 诊 心率 84次 分心率 整齐 心 音 正常P2 A2 附加心音 无 杂 音 无 心包摩擦音 无 其 他 周围血管征 无 淮北矿业集团职业病防治院 内科入院记录内科入院记录 三三 6 10 腹腹 部 部 视 诊 外 形 正常胃 型 无 肠 型 无腹壁静脉曲张 无方向 手术瘢痕 无 淮北矿业集团职业病防治院 内科入院记录内科入院记录 四四 7 10 姓名 闫俭科别肺灌洗科病区 肺灌洗科床号 12住院号16008315 触 诊 全腹柔软 压 痛 无反跳痛 无 腹部包块 无 肝 脏 未触及 胆 囊 未触及Murphy 征 阴性 脾 脏 未触及 肾 脏 未触及 叩 诊 肝浊音界 存在肝上界未愈右锁骨中线第五肋间 叩 痛 无移动性浊音 阴性 听 诊 肠鸣音 正常 气过水声 无 其 他 直肠肛门 直肠肛门 未查 外生殖器 外生殖器 未查 脊脊 柱 柱 正常 四四 肢 肢 正常 其 他 神经系统 神经系统 角膜反射 腱反射无亢进 巴氏征 克氏征 辅辅 助助 检检 查查 门诊及员外重要辅助检查结果 包括检查项目 医疗机构名称 日期 结果 淮北矿业集团职业病防治院 内科入院记录内科入院记录 四四 8 10 2016 10 10 本院 心电图 正常心电图 淮北矿业集团职业病防治院 内科入院记录内科入院记录 五五 9 10 姓名 闫俭科别 肺灌洗科病区 肺灌洗科床号 12住院号 16008315 专专 科科 情情 况况 1 患者男性 47 岁 2 病史特点 1 患者近年 1 年来无明显诱因下反复出现烦渴 多尿 诊断为 2 型糖尿病 一直口服降糖 药二甲双胍和达美康治疗 饮食控制不佳 血糖控制不理想 2 1 周前因劳累后再次出现烦渴 多尿 病程中无 胸闷心悸 无心前区不适 无夜间阵发性呼吸困难 无双下肢浮肿 无明显活动受限 无意识一过性障碍 无恶心 呕吐 无视物模糊 精神 饮食 睡眠可 大便正常 3 既往无冠心病 高血压病史 无手术外伤史 无药物 过敏史 无输血史 3 入院查体 T 36 2 P 84 次 分 R 20 次 分 Bp 134 93mmHg 神志清楚 营养发育正常 自动体位 查体合作 对答切题 全身皮肤粘膜无黄染 淤斑 淤点及皮下结节 无肝掌及蜘蛛痣 颌下 颈部 腋下及腹股 沟处未触及肿大淋巴结 头颅大小正常 颈软 气管居中 甲状腺不大 双侧对称 未闻及血管杂音 双肺呼音清 未闻及干湿罗音 心率 84 次 分 律齐 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹部平软 肝脾肋下未及 无压痛反跳痛 双 下肢无浮肿 四肢肌力肌张力正常 巴氏征 克布氏征 4 辅助检查 2016 10 10 本院 心电图 正常心电图 初步诊断 2 型糖尿病 医师签名