重度骨盆骨折的现代救治

1 / 5重度骨盆骨折的现代救治临床工作中通常将骨盆环失去稳定性的骨盆骨折称之为重度骨盆骨折。一百多年前，Malagaigne 即描述了垂直分离型骨盆骨折，但时至今日重度骨盆骨折仍是一个尚未圆满解决的问题。骨盆骨折的发病率为 20/10万/年1-4 ，占骨关节损伤的 1%3%，占住院骨折病人的%，但休克发生率高达 19%50%，合并伤较多，且常伴发颅脑、胸、腹或骨关节损伤5 。重度骨盆骨折系高能量外力所致，25%为交通伤，常是有合并伤或伴发伤的多发伤者5，6 ，其 ISS 多20或 25，伤情重，易引发脂肪栓塞综合征、凝血障碍、全身炎症反应综合征、感染、器官功能不全综合征、血栓-栓塞症等并发症，危及伤员生命，其死亡率为5%20%；而开放性骨盆骨折可高达30%50%5 。80 年代以来重度骨盆骨折救治效果不断得到改善，主要有赖于 3 个方面的进展：尽早固定不稳定骨盆骨折，控制出血，救治休克；多学科协同救治有重度骨盆骨折的多发伤者；手2 / 5术复位和固定有明显移位的不稳定型骨盆环骨折。1. 在院前和急诊科及早识别、诊断和固定重度骨盆骨折。文献报道中%的多发伤患者有骨盆骨折，在早期救治阶段中延迟以至遗漏骨盆骨折的情况仍时有发生，为此，Freeland 在检查多发伤伤员的“CRASH PLAN”方案中将 P 列入，以提醒医师。在院前或伤员刚到达急诊科时，下列因素应作为骨盆骨折的危险因素：机动车伤，坑道作业矿车伤，高能量外力撞击，砸压骨盆部位；被覆骨盆部位的皮肤和软组织有受力痕迹或创口；骨盆周围肿胀，有皮下出血或血肿；骨盆挤压、分离试验或伸膝屈髋试验阳性。而下列体征应视为不稳定骨盆骨折的高危因素：无下肢损伤者两下肢不等长或有旋转畸形；两侧脐与髂前上棘的距离不等长；两侧耻骨结节间隙增宽，移位或变形；双骶髂关节后方外形不对称；肉眼可见的骨盆变形。对有骨盆骨折危险因素和高危因素3 / 5者，特别是并发休克的伤员，应以抗休克裤固定骨盆并尽早摄骨盆前后位 X 线片，以确定骨盆骨折的有无和骨折类型。对骨盆骨折伤员的早期救治应注意是否存在并发和伴发损伤。因此，80 年代初Mcmurtry 等5针对有重度骨盆骨折的多发伤伤员，提出 ABCDEF 救治方案。A：通畅呼吸道，注意胸部损伤，气管插管，闭式引流等。12 下一页 B：扩充血容量，重者输 O 型血，输注 5 L 液体和血液后给予新鲜冻干血浆 23 个单位和血小板 78 个单位，使用抗休克裤，监测凝血功能。C：过度通气，保持 PaCO2 在 3035 mm Hg，应用肾上腺皮质激素。D：腹内脏器损伤，脐上诊断性腹腔灌洗。E：尿道、膀胱损伤。F：其他部位骨与关节损伤。骨盆骨折中休克的发生率可高达 30%58%，出血量2 000 ml 者按简明损伤标准列为危重级，以表示其伤情严重程度。Moreno 等74 / 5报告 320 例骨盆骨折中 42 例并发大出血，其中 6 例死于出血。不稳定性骨盆骨折引发大出血和严重休克是伤后早期致死原因。在急诊科除实行液体复苏救治休克外，及时有效的控制出血是降低重度骨盆骨折死亡率的首要环节。骨盆骨折出血的来源有：骨折部位：构成骨盆环的松质骨血运丰富，骨折端持续或反复出血是主要的出血来源。盆内静脉和静脉丛：伴随盆内动脉走行的两条同名静脉和盆骨多个静脉丛血管壁薄，易受损伤。破裂的静脉收缩力差，其周围组织结构松软，难以产生压迫止血作用，因而损伤的静脉出血是另一重要出血来源。盆内动脉：动脉管壁厚，富有弹性，骨盆骨折伤及动脉造成大出血的概率较低。经动脉造影或尸检证实骨盆骨折大出血来自动脉者为%18%。但动脉破裂出血汹涌，可危及生命。盆壁软组织和盆内脏器：骨盆骨折合并骨盆周围皮下和筋膜大面积剥脱或并发盆内脏器损伤者出血较多。5 / 5经 X 线证实为骨盆前、后环均有损伤的不稳定型骨盆骨折，及早固定骨盆是控制出血的有效措施。早期固定骨盆的方法有：抗休克裤不仅能固定骨盆骨折，且有抗休克作用。Mcmurtry 等5将抗休克裤列为其救治骨盆骨折方案的内容，直到 1998 年 Meighan 等8仍将抗休克裤列入骨盆骨折早期救治训练内容