药品零售变更材料模板

药品零售变更材料模板药品零售变更材料模板 药品零售 连锁 企业许可证变更申请材料审查单药品零售 连锁 企业许可证变更申请材料审查单企业名称贺州市里松保英药店序 号审查内容审查结果1 一 变更申请符合要求 不符合要求 2 二 药品经营许可证变更申请表 符合要求 不符合要求 3 三 药品经营许可证 正 副本符合要求 不符合要求 4 四 与变更对应的相关材料1 变更企业名称的 提交以下材料 企 业上级主管部门同意变更企业名称文件或股东会 董事会 关于同 意变更企业名称的决议 符合要求 不符合要求 工商行政部 门出具的企业名称变更核准通知书 符合要求 不符合要求 2 企业整体变更的 提交原股东与新股东 之间的股权转让协议符合要求 不符合要求 3 变更企业注册地 址和仓库地址的 提交以下材料 新地址房屋的建筑面积 原使用 情况 周边环境 周边单位情况及拟使用情况的说明 符合要求 不符合要求 新地址的租赁协议或产权证明 以及布局平面示 意图 应标明办公场所 经营场所及仓库的面积 功能区域划分的 情况 符合要求 不符合要求 由于城市规划 调整街道门 牌号的 出具辖区派出所的证明符合要求 不符合要求 4 变更 企业法定代表人或企业负责人的 提交以下材料 股东会 或董事 会 关于任免企业法定代表人 企业负责人 的决议或企业负责人 的任免文件 符合要求 不符合要求 新的企业法定代表人或 企业负责人的职称证 学历证 资格证书的复印件 加盖企业红章 符合要求 不符合要求 新的企业法定代表人或企业负责 人的工作简历 表1 符合要求 不符合要求 新的企业法定 代表人或企业负责人的身份证复印件符合要求 不符合要求 5 变更经营范围 增加经营类别 的 提交以下材料 新增仓库的租 赁合同 或协议 或产权证明 以及布局平面示意图 应标明办公 营业场所 仓库的面积 功能区域划分的情况 符合要求 不 符合要求 新增仓库的建筑面积 原使用情况 周边环境 周边 单位及拟使用情况的说明 符合要求 不符合要求 增加经营抗生素的 必须设置阴凉库 设在乡镇的分支机构不做要求 增加经营生物制品等低温储存药品 的 必须设置冷库 增加经营中药材 中药饮片的 企业总部必须增 设中药标本室 柜 设置中药材 中药饮片库 仓库应设置相应的 待验区 合格品区 不合格品区 退货区 发货区 配备中药材养 护的设备符合要求 不符合要求 6 变更企业质量负责人的 提 交以下材料 企业原质量负责人的免职文件 符合要求 不符合 要求 企业新的质量负责人的任免文件及劳动合同书 符合要求 不符合要求 企业新的质量负责人职称证 学历证 资格证 书复印件 符合要求 不符合要求 企业新的质量负责人的工 作简历 表1 符合要求 不符合要求 企业新的质量负责人 的身份证复印件 符合要求 不符合要求 企业新的质量负责 人原单位出具的辞职或不在原单位工作的证明文符合要求 不符 合要求 7 变更企业质量管理机构负责人的 提交以下材料 企业 原质量管理机构负责人的免职文件 符合要求 不符合要求 企业新的质量管理机构负责人任免文件及劳动合同书 符合要求 不符合要求 企业新的质量管理机构负责人的职称证 学历证 资格证书的复印件 符合要求 不符合要求 企业新的质量 管理机构负责人的工作简历 表1 符合要求 不符合要求 企业新的质量管理机构负责人的身份证复印件 符合要求 不符 合要求 企业新的质量管理机构负责人原单位出具的辞职或不在 原单位工作的证明文件符合要求 不符合要求 5 五 凡申请人提交申报资料时 申报人不是法定代表人本人 应当 提交 法人授权委托书 及申报人身份证复印件符合要求 不符 合要求 6 六 所提交材料真实性的自我保证声明符合要求 不符合要求 审查人意见变更申请材料符合要求 建议受理 呈报领导审批 签名时间年月日科室负责人意见同意受理 呈报领导审批 签名时间年月日分管领导意见同意报市局审批 签名时间 年月日审查单里打勾的 是必须要交的材料 如申报人是本 人 第 项就不需要提交 其他的材料根据你所变更的项目在序号第二步项里选择 比如如申报人是本人 第 项就不需要提交 其他的材料根据你所变更的项目在序号第二步项里选择 比如 变更企业负责人 要按照序号4里第4项提交材料 贺州市里松保英药店药店关于变更法定代表人 企业负责人 的申 请贺州市食品药品监督管理局依据 药品管理法 药品经营质 量管理规范 等法律法规相关要求 我店拟变更里松保英药店的法 定代表人 企业负责人 由李瑞萍变更为朱明丽 现特向贵局提 出申请 请予审批 特此申请附拟变更提交的材料贺州市里松保英药店 公章 xx年03 月21日药品经营许可证变更申请表企业名称 盖章 贺州市里松保 英药店敬告 1 申请人提交文件 证明 证件应当是原件 确有特殊情况不能提 交原件的 应当提交加盖公章的文件 证明复印件 2 申请人提交的文件 证明 证件应当使用A4纸 3 申请应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格或用电脑打印 但当 事人必须用钢笔或签字笔签字 4 企业填写变更申请表一式三份 办完变更手续后一份留原发证机 关存档 一份留所属地食品药品监督管理部门或机构存档 一份留 企业存档 药品经营许可证变更申请表项目原核准登记事项申请变更登记事项 企业名称贺州市里松保英药店企业地址贺州市八步区里松镇里松老 街仓库地址无法定代表人李瑞萍企业负责人李瑞萍朱明丽质量负责 人梁京雄梁园园质管机构负责人经济性质个人独资隶属单位贺州市 经营方式零售经营范围中成药 中药饮片 化学药制剂 抗生素 生化药品零售 保健食品零售 第 一 第二类医疗器械零售 谨此确认以上所填内容不含虚假成分 法定代表人签字年月日注 1 只填登记事项变更的栏目 登记事项未变更的不填 2 企业地址应填写市 县 街道名称及门牌号码 药品经营企业变更提交文件 证件目录序号文件 证件名称有关说 明页数 变更 企业负责人 申请原件 企业负责人任免书原件 企业负责人个人简历原件 企业负责人职称证书 学历证书 的复印件复印件 企业负责人身份证复印件复印件 许可证正 副本原件 或复印件 委托书 身份证复印件原件 自我保 证申明原件 谨此确认以上所填内容不含虚假成分 申请人签字年月日联系电话注在 有关说明 栏应注明提交的文件 证件是原件还是复印件 药品经营企业变更事项审查情况办公地址 仓库地址及仓贮条件变 更现场检查情况审查人员签字年月日变更材料审查意见审查人员签 字年月日受委托县 区 食品药品监督管理局意见单位盖章年月日 原发证机关审查意见年月日变更登记文件 证件的归档情况原发证 机关存档 属地食品药品监督管理部门或机构存档 企业存档 领 证人签字年月日贺州市里松保英药店拟任企业负责人简历姓名性别 出生日期文化程度职称身份证号码18位证号起止年月工作单位和部 门职务工作简历备注里松保英药店年月日企业负责人职称证书 学 历证书的复印件企业负责人身份证复印件许可证正副本原件或复印 件贺州市里松药店关于变更申报材料真实性声明我店申请提供的申 报材料真实合法无虚假 未隐瞒有关情况 同时无违反 行政许可法 药品管理法 等有关法律法规的情况 同时无违反药品管理法 七十六条 并愿对申请过程中自身的行为负法律责任 法定代表人 或负责人 签