阳光医保监管平台交流

阳光医保监管平台,浙江网新恩普软件有限公司,介绍提纲,核心技术方案,应用设计方案,总体设计思路,2,3,4,规划目标,1,未来发展规划,5,介绍提纲,核心技术方案,应用设计方案,总体设计思路,2,3,4,规划目标,1,未来发展规划,5,背景现状,人社部关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的通知 人社部发【2014】54号,强化医疗保险医疗服务监管、将监管延伸到医务人员完善医疗保险信息库，促进医疗服务信息及时准确传递进一步完善各统筹区医疗保险管理信息系统，扩展建设医疗服务监控子系统，实现事前提示、事中监控预警和事后责任追溯,关于推进阳光医保监管平台建设的通知 浙人社发【2014】85号,医保费用智能审核医保医师管理就诊信息事前提示,规范医疗、控费控药，实现医疗服务行为事前提醒、事中警示、事后分析处理的全程监控,问题分析,参保人,协议医师,医疗服务机构,利益驱动,介绍提纲,核心技术方案,应用设计方案,总体设计思路,2,3,4,规划目标,1,未来发展规划,5,总体设计思路-设计思路,精确化智能化多样化社会化,总体设计思路-全过程监管模式,医师接诊诊断,收费医保结算,医保费用审核,医保稽核行政处理,开具处方/医嘱,实时控制,智能审核,监控稽核,处方预审,两定结算划拨资金,提醒调阅,数据分析,全程业务实时监控与分析,事前,事中,事后,总体设计思路,阳光医保监管平台,事前提示系统,智能审核系统（医保端）,公共服务平台,监管分析平台,规则引擎,本地医保结算交易系统（实时诊间审核）,两定机构his（嵌入智慧助诊客户端）,智能审核系统（两定端）,智能审核系统（反馈）,总体设计思路-阳光公开,网站公开,手机APP应用,微信公开,自助终端,大屏公开,将参保人纳入医保监管的范畴，围绕“便民、利民、公开、透明”，让参保人感受医保监管带来的变化,借助互联网技术，构建参保人服务渠道，提供健康档案、诊疗信息、医疗评价、舆论监督等功能,总体设计思路-智能知识库,所有规则和知识都由社保、医学、药学专业人士分析整理.,所有规则和知识都有权威的询证出处，做到有据可查.,满足不同部门从粗放式到精细化不同层次的监控需求.,正确性,权威性,灵活性,将医保、卫生和物价等部门的政策规定，医药临床知识、医疗经验等信息，电子化、信息化形成审核知识库，可以全面、准确地配置到审核引擎中，拓展审核的广度和深度。,总体设计思路-云技术架构,特征：高可靠性 通过集群部署方式，降低单点故障引发系统不可用的机率 高性能 具有内存计算、并行计算、分布式计算、分布式存储等功能，提高应用响应、引擎分析效率；弹性扩展 根据访问用户的多少，增减相应的IT资源(包括CPU、存储、带宽和中间件应用等)，使得IT资源的规模可以动态伸缩，满足应用和用户规模变化的需要,总体设计思路-跨部门协作,协作部门,介绍提纲,核心技术方案,应用设计方案,总体设计思路,2,3,4,规划目标,1,未来发展规划,5,业务架构图,公共服务平台,监管分析平台,基础信息库,规则库,知识库,规则知识管理,计划调度,事前系统（智慧助诊）,医保规则提醒,剩余用量提醒,就医档案调阅,电子监管码采集,就诊信息查阅,健康档案采集,就诊数据,健康档案,事中系统（医保交易）,事中审核,医保结算,实时交易,就诊结算数据,审核扣款数据,事后系统（审核、稽核）,系统预审,数据质量管理,审核管理,电子监管码监控,稽核管理,进销存管理,申诉管理,稽核数据,审核数据,系统预审结果数据,分析数据,参保人身份认证,人脸识别数据,电子监管码信息,事前提醒-问题和目标,16,设计“智能化的嵌入模块”，嵌入到医院的HIS系统，伴随医院HIS系统运行，实现与HIS系统无缝对接，融为一体。,为每一位医师提供“医保智能助手”，帮助医师了解病人的既往病案，并按照医保的相关政策提供助诊服务； 对于疑似的违规情况，及时向医师发出提示，并提供影像化的审核反馈功能，提高医师与医保的沟通时效。,目标,事前提醒-业务流程,身份识别验证频繁就医提醒当天就诊提醒健康特征提醒,事前提醒实现方式,18,智慧助诊-接口介绍,门诊医生工作站就诊信息查询电子病案调阅门诊诊断信息录入处方诊疗信息提醒（单条药品、诊疗的提交）门诊处方实时提醒（整个处方的提交）检验检查结果上传,19,智慧助诊-接口介绍,住院医生工作站入院登记检查医嘱实时提醒护士医嘱执行在院预警出院结算预警检验检查结果上传,20,智慧助诊-接口详细说明,就诊信息查询 医师在问诊时，根据患者信息时，系统会查询该患者最近时间（3个月）总的就诊次数和最近一次就诊的详细信息，包括就诊时间、就诊医院、就诊科室、诊断信息。同时会显示该患者最近时间（3个月）的剩余药量的用药天数。电子病案调阅 医师在问诊时，如果需要查看患者既往病史，可调用该接口，系统会显示该持卡人的电子病案信息，包含门诊、购药、住院等就诊信息、处方明细以及化验单、检查影像等资料,21,智慧助诊-接诊,22,智慧助诊-档案调阅,智慧助诊-接口详细说明,门诊诊断信息录入 通过传入疾病代码（Icd-10），系统会判断是否是门诊常见病，不是则不做处理，是则显示该病种对应的常规诊疗用药规范，包含检查项目、用药规范和用法用量、费用区间等信息。同时会上传病人的体征信息（包括身高、体重、体温 等）、病案信息（诊断、主诉、处理意见等）。处方诊疗信息提醒 医师在His系统开具单条处方或化验检查信息后，通过接口将信息传递到智慧助诊系统，系统根据传入的信息，提示该药品或诊疗项目的限定适用范围（如药品的剩余可使用量、限定适应症、禁忌症、用法用量等）供医师参考。,24,智慧助诊-问诊,25,智慧助诊-诊断,26,智慧助诊-接口详细说明,门诊处方实时提醒 医师在His系统提交处方后，通过接口将处方详细信息传递到智慧助诊系统，系统根据传入的处方信息，根据参保人的历史就诊信息检查该处方是否符合医保、卫生、物价等相关部门的支付规定（如药 品是否超量、是否超限定适应症、是否超门诊常见病诊疗用药规范等），若不符合相关规定，则提示信息。检验检查结果上传 医师在His系统提交检查单后，病人根据检查单去相应的科室，做完检查后病人拿着检查单回到诊室后， 医生根据检查结果开具相应的处方同时上传检查结果到智慧助诊系统。,27,智慧助诊-开处方,28,智慧助诊-提交处方,29,智慧助诊-其他功能,30,智慧助诊-接口详细说明,入院登记检查 病人办理入院登记时，通过接口将入院登记信息传递到智慧助诊系统，系统根据传入的信息，根据参保人的历史就诊信息检查本次入院是否符合医保、卫生、物价等相关部门的规定（如是否合理入院等），若不符合相关规定，则提示信息。医嘱实时提醒 医师根据病人情况开具临时、长期医嘱时，通过接口将医嘱详细信息传递到智慧助诊系统，系统根据传入的医嘱信息，根据参保人的历史住院信息检查当天医嘱是否符合医保、卫生、物价等相关部门的支付规定（如药品是否超量、是否超限定适应症等），若不符合相关规定，则提示信息。,31,智慧助诊-接口详细说明,护士医嘱执行 护士每天执行医生开具的医嘱后，通过接口上传病人的当天的特征信息（包括 身高、体重、体温、心率、呼吸频率、血型、收缩压、舒张压）。检验检查结果上传 住院医师在His系统提交医嘱后，护士根据医师开具的医嘱去执行，如果只有化验类项目护士直接执行，如果有检查类项目护士会告知病人去做检查，病人做完检查后医师就会查看到结果， 医生根据检查结果开具相应的医嘱同时上传检查结果到智慧助诊系统。,32,智慧助诊-接口详细说明,在院预警 医师如果想查看自己开具的医嘱是否符合规范，可以通过该接口查询在院病人已发生的费用是否符合相关规定，若不符合相关规定，则提示给医师，医师根据提示信息对医嘱进行相应的调整。出院结算预警 病人办理出院结算时，通过接口对在院期间发生的所有费用信息进行检测，若不符合相关规定，则给以提示信息。,33,个性化服务,事中审核-目标,35,事中审核-规则选择原则,36,已实现功能限工伤限生育限就医方式医用材料限报销总额限性别特药特检特治备案限人群计划扩展限单价中药饮片控制门诊规定病用药诊疗范围,建议规则,事中审核-控制流程,37,事后审核 现状和目标,38,改变原有按比例抽审的模式，建立起全口径海量数据机审的新模式，更为有效的实现“控费控药”，大幅提升审核效率，进一步规范审核业务，确保政策的统一执行。,目 标,事后审核稽查-总体业务流程,医保监管平台,系统预审,系统扣款,审核部门,稽核部门,两定机构,费用初审,费用终审,行政处罚,审核反馈,审核结果下载,问题移交,内部稽查,外部稽查,疑点对象,违规费用,审核结果公示,事后审核-审核、反馈,40,实时监控,41,医保可用性监控,监管实时监控,医保系统可用性监控,刷卡就医实时业务检测,刷卡就医实时告警展示,刷卡实时交易滚动检测,事前提醒实时监控,事中审核实时监控,事后审核实时监控,实时监控,42,业务和监控分析,深入分析和挖掘历史数据，为医保政策决策提供参考信息。实时监控违规信息及医保审核扣除情况。提供多层次多纬度的分析图表满足不同部门的需求。,2013,业务分析（医疗费用分析、药品分析）,44,公共服务,以滚动播放的方式，实时了解全过程监管信息；对外宣传医保的相关政策、办事指南、两定机构信息等简要内容。,包括消费提醒、药品用量提醒和密码修改提醒等。让参保人及时了解到自己医保账户的消费情况。,微信公众平台方式向社会公众提供更多样化、更人性化的医保服务。,通过将办事程序、医保政策、三大目录、业务分析等信息以网站形式进行发布，供社会公众查询和监督。,个人参保缴费、账户、医保消费、医保相关政策等查询、医师评价、移动支付等,介绍提纲,核心技术方案,应用设计方案,总体设计思路,2,3,4,规划目标,1,未来发展规划,5,智能知识库-来源依据,医保知识库来源,基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录基本医疗保险医疗服务项目目录基本医疗保险门诊常见病诊疗用药规范医疗服务价格手册城镇职工基本医疗保险实施办法城镇居民基本医疗保险实施办法.,Text in here,中国药典中国国家处方集处方管理办法药物临床应用指南诊疗指南临床路径 药品说明书,医药知识库来源,收集各类医保、卫生、物价政策资料，整理、编入医保知识库，并跟踪相关政策变化情况，以及各地使用反馈，对知识库进行持续更新升级。,智能知识库,目前，浙大网新的阳光医保监管规则库常用规则已达近六十大类，涉及各类医保政策、医保目录、药学、医学知识条目10万余条，覆盖医疗保险常用的监控审核规则,智能知识库-药品知识库,智能知识库-诊疗知识库,诊疗知识,骨科疾病,呼吸病学疾病,耳鼻咽喉头颈外科疾病,诊疗指南,卫生部临床路径,处方,临床检验指标,护理知识库,心血管外科疾病,免疫学疾病,泌尿外科疾病,.,呼吸内科疾病临床路径,消化内科疾病临床路径,神经内科疾病临床路径,心内科疾病临床路径,血液内科疾病临床路径,.,正常参考值,指标与疾病临床关联分类,临床护理指南,临床护理路径,护理规程控制,药品规则举例（适应症）,诊疗规则举例（限疗程、限数量）,知识库管理平台,监管实例药品超量,云技术架构,负载均衡(SLB),应用集群,ServerA,ServerB,Server,应用集群,Analysis A,Analysis B,Analysis ,文件存储,反馈申诉材料头像等,应用集群,Memcached A0,Memcached B0,Memcached ,Memcached A1,Memcached B1,监管数据服务集群,分片1,分片2,分片3,分片N,医保主系统数据库,数据库,数据库,数据同步ETL,应用监控,部署结构,介绍提纲,核心技术方案,应用设计方案,总体设计思路,2,3,4,规划目标,1,未来发展规划,5,医师管理,实现对全市定点医疗机构、医保医师的集中管理建立医保医师诚信档案,药品电子监管,医保中心,药店,防止药店虚假出售,防止药品窜换,防止回流药品套取医保基金,提升医保数据准确性,实现医保结算精细化管理,提升药店声誉,避免假药、过期药流出,避免回收药品流入,药品电子